吗啡或复合布托啡诺在剖宫产术后硬膜外镇痛的临床观察(3)
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吗啡是典型的阿片受体激动剂，作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，用于患者硬膜外自控镇痛(PCEA)治疗术后疼痛的疗效较为确切，主要激动μ受体，通过硬脊膜与脊髓μ受体结合，止痛效果较好，并且对内脏痛更具特异性。低脂溶性吗啡易随脑脊液(CSF)扩散至更靠头侧位置，直接刺激第四脑室底部化学感受器触发区，引起患者恶心呕吐发生。μ受体的兴奋可使胃肠道平滑肌痉挛，减慢胃肠排气。同时μ受体激动引起的呼吸抑制，表现为呼吸频率减慢；皮肤瘙痒通常是面部、颈部和上胸部，可能是药物在CSF中向头侧运动继而与三叉神经核内的阿片受体相互作用所致，不良反应的出现使病人的舒适度降低，影响了术后镇痛的质量，甚至导致患者不得不停止术后镇痛。
酒石酸布托啡诺是混合型阿片受体激动—拮抗剂，是人工合成的吗啡喃衍生物，具有高选择性的κ受体激动性，部分拮抗μ受体特性，对δ受体几乎没有作用。酒石酸布托啡诺对κ︰μ︰δ受体的作用强度不同，分别为25︰4︰1，不同的临床作用由其对受体不同的亲和力决定。镇痛、镇静作用主要激动κ受体而产生，由于对δ受体亲和力低，烦躁不安等不适感很少产生。酒石酸布托啡诺的镇痛效价是盐酸吗啡的4～8倍，是盐酸哌替啶的30～40倍，其镇痛作用持续时间与吗啡相当。对μ受体有部分拮抗作用，因而恶心呕吐、皮肤瘙痒等副作用少[3]。酒石酸布托啡诺虽然部分拮抗了μ受体，从而相应地减少并发症，但镇痛效果并不减少，一方面因为酒石酸布托啡诺也激动κ受体，另外一方面，可能这一镇痛作用与剂量依赖效应有关 。硬膜外吗啡中加入布托啡诺可明显减少瘙痒和恶心，并且似乎可在镇痛作用不变的情况下降低呼吸抑制的发生率[4]。
甲磺酸罗哌卡因是一种新的长效酰胺类局麻药，是纯左旋式异构体，作用时间长，具有感觉阻滞和运动分离的特点，高浓度时同时阻断感觉和运动神经，低浓度时几乎只产生感觉神经阻断，因此，低浓度(0.09%)甲磺酸罗哌卡因更有利于手术后下肢肌力恢复和患者早期下床活动，尤其是产科患者产后血液处于高凝状态，容易并发下肢血栓，早期下床活动更加重要。局部麻醉药与阿片类药物联合应用于患者硬膜外自控镇痛，可在疼痛传导通路的不同靶点起作用，产生相加或协同作用，各自药物的用量减少，获得良好的镇痛效果，同时药物剂量依赖的不良反应降低[5]。
本研究以盐酸吗啡复合酒石酸布托啡诺为观察组，虽然酒石酸布托啡诺有μ受体拮抗作用，但总体的镇痛效果并未削弱，盐酸吗啡对μ受体兴奋引起的恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应被酒石酸布托啡诺μ受体拮抗特性抑制，因而恶心呕吐和皮肤瘙痒等不良反应明显少于盐酸吗啡组(P < 0.05)。酒石酸布托啡诺作为μ受体部分拮抗剂，可抑制孤束核μ受体兴奋引起的恶心呕吐，或可能由于其脂溶性高，对受体的亲和力高，故药物在脊髓中扩散能力增强，药物停留在脑脊液中的浓度降低，使药物不易通过脑脊液到达脑干，从而恶心呕吐及皮肤瘙痒等不良反应降低。GAMAN等人也证实了硬膜外应用酒石酸布托啡诺能有效降低盐酸吗啡自控镇痛带来的瘙痒和恶心呕吐的发生率[6]。这与本研究结论一致。酒石酸布托啡诺有嗜睡的不良反应，本研究并未见有明显镇静过度，可能与硬膜外布托啡诺用药量少有关。
总之，与单纯应用盐酸吗啡相比，剖宫产术后病人硬膜外自控镇痛中应用盐酸吗啡复合酒石酸布托啡诺的镇痛药物方案，具有多模式的镇痛效果， 在镇痛效果优良的同时，降低了皮肤瘙痒、恶心呕吐的发生率，使产科术后镇痛的质量提升，病人舒适度、满意度提高。
[参考文献]
[1] 吕海港，任鹏程，张旭东，等. 布托啡诺在全膝人工关节置换老年病人术后硬膜外镇痛中的应用[J]. 中国疼痛医学杂志，2010，16(1)：49.
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[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：527—528.
[4] Lawhom CD，McNitt JD，Fibuch EE，et al. Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery[J]. Anesth Analg，1991，72：53—57.
[5] Wang F，Shen X，Liu Y，et al. Continuous infusion of butorphanol combined with intravenous morphine patient——controlled analgesia after total abdominal hysterectonmy：a randomized ......
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