颅脑超声在诊断新生儿脑室周围—脑室内出血中的应用价值(2)
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参见附件。
2.2 CT、MRI检出PIVH阳性率
将42例超声诊断的PIVH患儿行CT和MRI检查，首次超声检查3 d后行MRI检查、3～9 d后行CT检查。MRI检查结果显示42例儿童患有此病，其中Ⅰ级24例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例。颅脑超声检查结果与MRI检查结果完全一致，颅脑超声检查检出率为100%(42/42)。而CT仅查出30例，其中Ⅰ级16例，Ⅱ级6例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，检出率为71.4%(30/42)。颅脑超声和MRI检查检出率高于CT，三种检测方法的检出率比较差异有统计学意义(χ2=26.5，P <0.05)，见表1。
表1 颅脑超声、MRI及CT对PIVH检查结果
2.3不同诊断方法在PIVH患儿Papile分级诊断中的比较
42例PIVH患儿中，颅脑超声和头颅CT对Ⅲ级、Ⅳ级PIVH患儿的诊断结果一致，但在Ⅰ级、Ⅱ级的PIVH患儿诊断方面，颅脑超声的诊断率高于头颅CT。24例Ⅰ级PIVH诊断结果显示：颅脑超声和MRI分别检出24例，无一例漏诊、错诊，诊出率100%(24/24)；头颅CT仅检出16例，诊出率66.7%(16/24)，无错诊，漏诊8例。颅脑超声对Ⅰ级PIVH患儿的诊断率高于头颅CT，检出率比较差异有统计学差异(χ2=18.0，P < 0.05)。10例Ⅱ级PIVH诊断结果显示：颅脑超声和MRI分别检出10例，无一例漏诊、错诊，诊出率100%(10/10)；头颅CT仅检出6例，诊出率60.0%(6/10)，无错诊，漏诊4例。颅脑超声对Ⅱ级PIVH患儿的诊断率高于头颅CT，三种检查方法的检出率比较差异有统计学差异(χ2=9.2，P < 0.05)，见表2。
2.4 PIVH患儿的预后
上述42例被诊断为PIVH的患儿中Ⅰ级和Ⅱ级共34例患儿预后良好，均未见明显临床症状或精神、神经系统症状轻微，治疗后基本消失，3例患儿脑室扩大；Ⅲ级PIVH患儿表现为反应低下、激惹、反复呼吸暂停、紫绀、抽搐等症状，经治疗后2例患儿临床症状无缓解，其余3例患儿症状好转。Ⅳ级PIVH病情严重，其中1例死亡，1例病情危重，转往上级医院继续抢救治疗；1例患儿合并重度脑积水，行多次腰穿放脑脊液治疗，症状有所好转、脑积水转中度后出院。
3讨论
新生儿颅内出血是围生期新生儿死亡的主要原因之一[2]，PIVH是新生儿颅内出血中最常见的类型，尤其在早产儿脑室内出血的发生率在40%～70%之间[3]，由于早产儿颅内生发基质层的存在以及主要集中在室间孔水平的室管膜下的解剖特点所决定，其耐受缺氧及酸中毒能力较低，容易发生坏死、崩解而致出血的发生，从而引起脑室内出血，甚至波及脑室旁脑实质。PIVH的临床表现取决于出血的程度及有无并发症[4]，大多数的PIVH发生于出生后3 d内，其中最早为生后1.9 h，生后1周可检出90%～95%[5]，因此首次超声检查适宜在生后3d内，不迟于7 d完成。分娩期尤其产程长、胎位异常患儿，常发生突然的全身血压波动，为引起新生儿颅内出血的重要原因，另外低氧血症、酸中毒与新生儿脑室内出血密切相关。158例受检者声像图未见异常的患儿临床症状不明显，产程相对较短、无难产史，围产期血压波动相对较小、缺氧史短暂，导致PIVH的危险因素减少，超声检查结果的假阴性可基本被排除。颅脑超声诊断脑室周围—脑室内出血的敏感性高，这与超声对颅脑中心部位高分辨率的诊断特性以及对低血红蛋白浓度具有较高敏感性有关[6]。PIVH多为小病灶且局限，本组最小出血灶仅1.5 mm×1.5 mm，而因断层层厚的限制及最佳检查的时限性(CT检查在出生后7～10 d内)，所以CT检查容易漏诊病灶较小的I级及Ⅱ级PIVH，很难早期诊断PIVH患儿。本组资料超声诊断PIVH患儿高于CT；MRI对Ⅰ级、Ⅱ级PIVH的小出血病灶也非常敏感，但由于MRI检查价格昂贵，对患儿配合程度要求高，不适用于对高危患儿较大范围的筛查。因MRI与CT机器位置固定及CT检查的放射性辐射以及患儿经常搬动会增加颅内再出血的风险，两者都难以作为常规检查方法及动态观察病情的转归。因此新生颅脑超声检查对PIVH的诊断及病情变化的随访都具有MRI及T检查无法比拟的优越性。
PIVH病情发展是一个动态演变的过程，出血病灶早期表现为强回声区，出血灶分解、吸收、机化过程中，强回声逐渐变为等回声、无回声。42例PIVH阳性患儿初次超声检查病灶为无回声暗区者占66.67%，比例最高，呈强回声者占11.90%，由于急性期的强回声转化为吸收期的无回声时间较短，如在出生早期颅脑超声检查即表现为无回声病灶，则需考虑患儿颅内出血发生在宫内。急性期PIVH患儿颅脑超声检查病灶呈强回声区表现，对临床早期抢救、积极治疗患儿可起到指导作用，以防疾病进一步进展，并可动态监测是否有再出血的发生，如为吸收期小的出血病灶，可予颅脑超声检查随访病灶吸收情况，一般不需要治疗。
Ⅰ～Ⅱ级出血存活率达90%，预后良好；Ⅲ～Ⅳ级出血病死率大于50%，无脑室扩大者预后良好，有脑室周围白质软化、多部位囊性变或双侧枕部囊性变预后较差，严重时可危及生命或遗留神经系统后遗症[7]。早产儿胎龄越小，PIVH出血程度越重，胎龄在32周以上者发病率下降，对胎龄小于32周的早产儿要特别注意进行超声筛查，以期早期发现和积极治疗PIVH患儿。采用专用新生儿颅脑超声探头通过前囟进行颅脑冠状切面及矢状切面扫查，对高危新生儿进行PIVH筛查，检查方便、易行，可进行床边反复检查，动态观察病情变化，对PIVH可进行准确的分级，判断疾病所处时期及评估疾病的预后，对PIVH的临床诊断具有重要的意义，且颅脑超声对PIVH检出率高于CT，可广泛应用于临床，推荐作为PIVH诊断的首选方法。
[参考文献]
[1] 周从乐，陈慧金. 新生儿颅脑超声诊断学[J]. 北京：北京大学医学出版社，2008：72.
[2] 吴瑛. 新生儿超声诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社 ......
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