老年慢性心力衰竭患者甲状腺功能异常的变化规律(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2004年1月～2009年1月我院住院和门诊确诊的老年慢性心力衰竭(CHF)患者100例，平均年龄(64.4±7.68)岁，男57例，女43例。根据临床症状、体征、体表心电图、二维超声心电图、X线胸片等资料，综合分析诊断CHF。NYHA心功能分级：Ⅳ23例、Ⅲ50例、Ⅱ27例。病因：冠心病25例，高心病24例，风心病15例，扩张型心肌病(扩心)15例，肺心病10例，甲状腺功能减退性心脏病9例，贫血性心脏病(贫心)2例。心衰病程>5 a 27例，3～5 a 28例，1～3 a 30例，<1 a 15例，平均3.22 a。临床体征肺底部湿性啰音、水肿、颈静脉怒张100例，心包积液28例，腹水55例，胸水42例，肝肿大72例，X线胸片心影呈普大型40例，左心房大20例，左心室大32例。心电图心律失常改变：心房纤颤45例，其中缓慢房颤10例，室内传导阻滞14例(完全性右束支传导阻滞5例、完全右并左前分支传导阻滞5例、完全左束支传导阻滞3例、完全左并左前分支传导阻滞1例)。同时取40例同龄老年健康人作为对照组进行相关指标检测。
1.2 方法
清晨空腹抽取肘静脉血5 mL，用天津九鼎医学生物工程有限公司提供的碘[125I]游离甲状腺(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、人促甲状腺(TSH)放射免疫分析药盒，用FJ—2003PSΓ射线免疫计数器(西安核仪器厂出产)进行FT4、FT3、TSH测定。甲状腺功能异常判断的检测结果(表1)。
表1 甲状腺功能异常判断的检测结果(x±s)
1.3 CHF合并甲减患者的甲状腺素治疗
本组CHF合并甲减14例在常规抗心衰治疗基础上加用甲状腺素片治疗，起始剂量 20 mg/d，每5～7 d递增20 mg/d，当心功能改善Ⅰ级或出现甲状腺素过量反应作为第一次复查甲状腺功能时间，以后每30 d复查甲状腺功能，当FT3达正常值，TSH有下降趋势视为甲状腺功能趋于好转，此时甲状腺素用量为维持量，维持治疗，使TSH稳定<10 μIU/mL。随访由专人在本院心内专科门诊进行，随访对象为CHF合并甲减患者14例，随访内容：评估心功能、甲状腺素剂量及调整、药物副作用、复查甲状腺功能。
1.4 随访
对本组患者进行为期9个月～6年2个月的随访，平均随访时间为3年5个月。随访方式采用门诊随访，并对患者的甲状腺功能进行检查。本组临床研究的有效随访例数为76例。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。患者治疗前后治疗效果比较采用χ2检验，并对老年慢性心力衰竭与甲状腺功能的相关性采用线性拟合，检验水准设定为a=0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 甲状腺功能异常患病率
100例中已排除药物性甲状腺功能异常，剔除已诊断为甲减性心脏病9例，在91例CHF患者中甲状腺功能异常36例(39.56%)，其中甲减14例(15.38%)，亚临床甲减22例(24.18%)。对照组患者出现甲减2例，亚甲减3例。
2.2 甲状腺功能异常与心衰病程关系
见表2。心衰病程越长，甲状腺功能异常患病率越高，甲减患者越多。
2.3 甲状腺功能异常与心功能关系
心衰程度越重、甲状腺功能异常患病率越高，甲减患病率越高，本组心功能Ⅳ级合并甲减9例(9/18)，心功能Ⅲ级合并甲减4例(4/46)，心功能Ⅱ级合并甲减1例(1/27)。
2.4 甲状腺功能异常与病因关系
本组病例以扩心心衰并发甲状腺功能异常为多(10/15)，其中甲减7例(7/15)；冠心并发甲状腺功能异常较其次11例(11/25)，其中甲减7例(7/25)。
2.5 甲状腺功能异常与临床体征
CHF合并甲状腺功能异常临床以浆膜腔积液发生为多，尤其有心包积液提示诊断意义，本组心包积液19例(剔除甲减心有心包积液9例)，CHF合并甲状腺功能异常患者心包积液8例(8/36)、缓慢房颤14例(14/36)，其他心率缓慢的心率失常5例(5/36)。
2.6 随访结果
本组随访CHF合并甲减患者共14例，随访时间最长者5a 3例，最短3个月1例，平均2.5 a，随访期间心功能稳定于Ⅱ级4例，Ⅰ级1例，Ⅱ～Ⅲ级4例，生活自理，3例随访期间死亡(1例死于顽固性心衰并肾功能衰竭，1例并发大面积脑梗塞，1例肝癌)。2例分别于随访2 a与4 a后失访。初次加用甲状腺素治疗心功能改善一般时间为7～14 d，平均9.4 d，随访期间水肿症状改善及维持最为明显，利尿剂用量减少，间隔时间延长；随访期间有2例再次入院治疗3次(2次为心脏因素入院，1次为肾功能不全入院)。甲状腺素片用量(40～180) mg/d(其中只有1例患者用到最高剂量)，平均60 mg/d，治疗期间初期有4例出现上腹部不适、恶心等消化道症状，继续治疗后症状消失。
3讨论
Tohei 、史卫明[1，2]研究发现，对于健康老年人群而言，其T4水平无明显变化而其T3有明显的降低，其研究指出T3水平仅为中青年人群的50%。Hashemipour[3]对TSH与年龄的相关因素研究指出，随着年龄的增加，机体对TSH的降解作用降低，从而导致老年人的TSH增加。但在本组临床研究中，TSH水平较文献报道水平高，我们认为其主要由于本组临床患者中亚临床甲减患者人数较多，导致本研究患者的TSH整体水平上升 ......
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