ICU多重鲍曼不动杆菌感染的流行病学调查及耐药性研究(2)
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参见附件。
采用鲍曼不动杆菌感染相关因素及潜在危险因素表格，收集患者资料，包括年龄、性别、诊断、住院时间、感染情况、抗菌药物使用、机械通气、合并慢性病及预后。
1.3 研究方法
1.3.1 试剂和仪器 天津高达公司细菌培养血平皿和中国蓝平皿；法国生物梅里埃公司微生物快速鉴定板、VITEK2全自动细菌鉴定仪；英国Oxoid公司培养基血琼脂、药敏纸片。
1.3.2 细菌鉴定和药敏试验 分离出的菌株采用VITEK2全自动细菌鉴定仪进行鉴定菌种，以大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853为质量控制的标准菌株，操作按全国临床检验操作规程进行[2]。采用Kirby-Bauer纸片琼脂扩散法进行15种入选临床常用药物的药敏试验，操作按2007版美国临床实验室标准化研究所抗菌药物敏感性试验标准进行[3]。
1.4 判断标准[3]
对碳青霉烯类、β-内酰胺类、氨基糖苷类、磺胺类及喹诺酮类药物其中≥3类同时耐药的菌株判定为多重耐药鲍曼不动杆菌；<3类同时耐药的判定为非多重耐药鲍曼不动杆菌。
1.5 统计学处理
药敏结果采用WHONET5.4软件进行初步统计分析。计数资料采用率或构成比表示，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。危险因素分析采用SPSS 18.0软件包进行处理，单因素分析采用χ2检验和t检验，多因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析，计算比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)。P < 0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 细菌药敏结果
121株鲍曼不动杆菌，对米诺环素、多粘菌素B均敏感，敏感率为100%，对头孢哌酮/舒巴坦的敏感率为37.19%，对亚胺培南敏感率为14.05%，对其余抗菌药物均耐药水平高，见表1。其中多重耐药鲍曼不动杆菌73例(60.33%)，分为多耐组；非多重耐药鲍曼不动杆菌48例(39.67%)，分为非多耐组。
表1 121株菌株抗菌药物敏感性试验结果[n(%)]
2.2 多重耐药鲍曼不动杆菌感染危险因素单因素分析
多耐组和非多耐组死亡率分别为20.55%(15/73)、2.08%(1/48)，差异有统计学意义(χ2 =17.283，P < 0.05)；两组年龄、性别、住院时间、混合感染、机械通气、碳青霉烯类抗菌药物、合并慢性阻塞性肺疾病及糖尿病差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表2。
表2 多重耐药鲍曼不动杆菌感染危险因素单因素分析
2.3 多重耐药鲍曼不动杆菌感染危险因素多因素分析
单因素分析中有统计学意义的因素进行赋值，经多因素非条件Logistic回归分析，年龄、混合感染、机械通气、碳青霉烯类抗菌药物及合并慢性阻塞性肺疾病是多重耐药鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素(P < 0.05)，见表3。
表3 多重耐药鲍曼不动杆菌感染危险因素多因素分析
3 讨论
不动杆菌是医院感染主要条件致病菌，广泛存在于自然环境及医院环境中，在患者免疫力下降的情况下极易感染，医疗器械、病房物体及医务人员手表面不动杆菌检出率高，成为感染流行甚至医院内大范围爆发的危险因素[1]。在ICU病区均为危重症患者，对外界的抵御能力低下，是不动杆菌感染的高危人群。鲍曼不动杆菌具有不动杆菌属中最强的致病性和多耐药、交叉耐药的特性，致死率高，是导致ICU患者医院感染、加重患者病情重要的不动杆菌[4]。
本研究调查了近两年我院ICU病区鲍曼不动杆菌感染的患者，经药敏试验结果显示，60.33%的菌株对碳青霉烯类、β-内酰胺类、氨基糖苷类、磺胺类及喹诺酮类抗菌药物呈现广泛耐药，为多重耐药鲍曼不动杆菌，表明在ICU病区鲍曼不动杆菌感染中多重耐药鲍曼不动杆菌感染检出率高，值得临床预防工作重视。对全部菌株进行的分类耐药性检验中，15种临床常见抗菌药物中仅对米诺环素、多粘菌素B全敏感，部分对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南敏感，其余的11种抗菌药物均为高耐药性，耐药率均为90%以上。鲍曼不动杆菌基因型对其耐药性有明显的影响，其中OXA-51基因则与碳青霉烯类药物耐药密切相关，而对碳青霉烯类药物的耐药菌株是导致医院感染暴发的主要菌株[5]。耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的OXA-23基因与其耐药性有关[6]。此外，细胞外膜通透性降低及外排泵的激活也是导致耐药的重要原因[7]。
鲍曼不动杆菌作为条件致病菌，对其预防则需要了解其感染的流行病学特征以减少感染条件。多重耐药鲍曼不动杆菌和非多重耐药鲍曼不动杆菌感染预后存在显著差异，本研究显示，多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者死亡率显著升高，而两组患者年龄、性别、住院时间、混合感染、机械通气、碳青霉烯类抗菌药物、合并慢性阻塞性肺疾病及糖尿病均存在显著差异。其中年龄、混合感染、机械通气、碳青霉烯类抗菌药物及合并慢性阻塞性肺疾病则为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。
年龄比较结果发现，多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者多为60岁以上，存在生理及病理上为条件致病菌感染提供的基础[8]。混合感染多种致病菌，协同对患者机体造成损害，持续和重叠的炎症反应进一步降低患者免疫力，增加了鲍曼不动杆菌的感染，而广谱抗菌药物的应用甚至联合应用则导致细菌耐药，导致多重耐药鲍曼不动杆菌感染增加。ICU患者机械通气操作较多，气管插管或气管切开都对患者呼吸道屏障造成严重创伤，降低抵抗力，而本研究大多数标本来自痰液，说明呼吸道是多重耐药鲍曼不动杆菌感染的主要部位[9]，也是临床防护的重点部位。合并慢性阻塞性肺疾病的患者不仅存在呼吸道慢性炎症，降低了呼吸道的免疫率，且需要做机械通气的几率也增加，因此也是导致多重耐药鲍曼不动杆菌感染的危险因素之一。碳青霉烯类抗菌药具有最广的抗菌谱和最强的抗菌活性的非典型β-内酰胺抗生素，是临床治疗严重细菌性感染的主要药物之一[10]，也成为了细菌耐药的主要原因和对象。
多重耐药鲍曼不动杆菌的感染具有条件性，通过控制其危险因素，降低感染的发生，对感染患者应通过药敏试验选择敏感药物进行治疗，以避免大量或联合应用广谱抗菌药，减少细菌耐药及医疗资源的浪费，提高患者的治愈率。
[参考文献]
[1] 常晓飞. 某院骨科2006～2010年鲍曼不动杆菌耐药及治疗情况分析[J]. 中南药学，2012，10(2)：154-157.
[2] 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J]. 中华医学杂志，2012，92(2)：76-85.
[3] 王璐，万楠，孟冬娅. 呼吸科重症监护病区患者下呼吸道标本多药耐药鲍曼不动杆菌耐药性及同源性分析[J]. 国际检验医学杂志，2012，33(6)：679-680.
[4] 张玲，尚碧莲，欧阳玲，等. 重症监护室鲍曼不动杆菌感染及耐药情况的分析[J]. 临床和实验医学杂志，2012，11(1)：25-27.
[5] 李小宁，李娟，姚永红. 鲍曼不动杆菌的耐药性及产ESBL和碳青霉烯酶分析[J] ......
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