中低位直肠癌直肠全系膜切除250例临床观察(2)
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参见附件。
1 资料与方法
1.1 临床资料
以我院肿瘤科2002年3月～2009年3月收治的250例中低位直肠癌患者的临床资料作为研究对象。其中男137例，女113例；年龄45～77岁，平均(56.5±8.6)岁；术前 Dukes分期：A期41例，B期92例，C期117例。另外，高分化35例，中分化95例，低分化120例。以130例行直肠全系膜切除术的患者为观察组，另外120例未行直肠全系膜切除术的患者为对照组。两组患者的一般资料(性别及比例、平均年龄、Dukes分期以及分化程度等)经比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
观察组取截石位，麻醉后于中下腹正中切口进腹操作，按Dixon术或Miles术切除范围行直肠全系膜切除术。于肿瘤下缘1～5 cm处切断直肠，并在避免损伤固有筋膜的基础上切除直肠系膜，近端切除12～20 cm，注意要充分游离乙状结肠(必要时继续游离降结肠等处)，在肠系膜下动静脉根部距离1 cm处结扎切断，锐性分离骶前间隙盆筋膜脏层与壁层直至肛提肌平面。注意保护盆腔神经(丛)。切除直肠肿瘤后切线距齿状线1～1.5 cm以上者可行保肛术。对腺癌、乳头状癌等肿瘤较小者于下缘1 cm切除，溃疡型癌可于下缘2～3 cm切除，黏液腺癌或黏液癌于下缘3～5 cm切除，因黏液腺癌或黏液癌较早期易引起淋巴结转移，一般对此患者不作保肛手术，而采用Miles根治术。而对直肠结肠吻合采用单(或双)吻合器法。对照组采用 Dixon或 Miles手术。
1.3 随访观察
对所有患者随访观察3年，记录两组患者的术中出血量、术后1年复发率、术后3年生存率、吻合口漏、性功能障碍、排尿功能障碍以及排便功能障碍等并发症的情况。
1.4 统计学方法
数据分析采用 SPSS 18.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准取α=0.05。
2 结果
观察组在术中出血量(>100 mL)、术后1年复发率、术后3年生存率、性功能障碍及排尿功能障碍方面明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P < 0.01)，而两组在吻合口漏、排便功能障碍方面比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
3 讨论
直肠癌作为消化系统常见的恶性肿瘤，外科常采用手术治疗手段以达到有效治愈的目的。但传统的手术方法术后易发生局部复发和远处转移。局部复发是直接影响中低位直肠癌术后疗效的一个重要因素，对保肛手术则是致命打击。对外科医师来讲，始终把提高疗效、降低局部复发率和提高患者术后生活质量联系在一起。如何能达到降低局部复发率又避免结肠造口具有同样重要的意义。自Heald在1982年提出直肠癌直肠全系膜切除(total mesorector excision)的理论和操作技术，随着临床科学技术的不断发展，直肠全系膜切除术作为直肠癌特别是中低位直肠癌手术的金标准在临床得到广泛应用和逐步完善，并有效降低了保肛手术的局部复发率。
过去为了达到根治肿瘤的目的，直肠癌远端肠管的切除范围需要达到5 cm以上，依据1910年Hamdley报道，直肠癌沿肠壁向远端的扩散可达5 cm。近年来，直肠癌保肛手术愈来愈多，人们对直肠癌的扩散方式也进行了大量研究，实际上直肠癌沿肠壁向远侧侵犯和扩散的距离有限，仅有约4%～10%的直肠癌在肠壁内向远侧的转移超过1 cm，而且主要为局部晚期或分化很差的直肠癌。因此，愈来愈多的学者提出直肠癌远端的切除范围在无张力状态下达到2 cm以上即可，更有学者提出1 cm以上即为安全的切除范围。这一理论为低位，尤其是超低位直肠癌的保肛手术提供了理论依据。
但遗憾的是手术后盆腔及吻合口的复发率居高不下，而且其中一个常见现象是绝大多数的吻合口复发位于吻合口的后方、肠壁外或盆腔内，只有极少数的患者复发灶位于肠腔内，这与局部复发大多是由吻合口部位肿瘤种植引起的推测不一致，说明复发可能主要是由于肠腔外的原因。
1982年Heald在对切除的直肠癌标本研究中指出，即使直肠癌沿壁内向远侧转移距离在0.5 cm以内，其系膜微小病灶向远侧转移仍可达到4 cm以下。因此，为更好地进行保肛手术，提高患者术后的控便能力，手术时应控制远侧肠管的切除范围在1 cm以内，沿提肛肌表面将所有远端直肠后方的系膜以及血管全部切除。另外，在手术游离直肠时要避免损伤直肠固有筋膜，应沿骶前筋膜(Waldeyer筋膜)与直肠固有筋膜的间隙进行锐性分离，保证直肠及其脂肪系膜组织被完整的切除，因此称为“全直肠系膜切除术”[5]。
本组通过对130例直肠癌患者采用直肠全系膜切除术治疗，另外120例采用非直肠全系膜切除术治疗。结果显示：采用直肠全系膜切除术治疗的观察组在术中出血量(>100 mL)、术后1年复发率、术后3年生存率、性功能障碍及排尿功能障碍方面明显优于采用非直肠全系膜切除术治疗的对照组，两组比较差异均有统计学意义(P < 0.01)；在吻合口漏方面，观察组的发生率为8.46%，高于对照组的7.50%，但两组在吻合口漏、排便功能障碍方面比较差异无统计学意义(P > 0.05)。可见，直肠全系膜切除术能有效减少直肠癌患者的术中出血量、术后复发率、性功能障碍及排尿功能障碍，有效提高患者的生存率，是临床手术治疗中低位直肠癌的首选方法。
患者术后复发的原因主要不是肠管的切除长度不够或周围淋巴及组织清除不彻底，而是直肠系膜切除不充分。因此术中应注意不但切断远端肠管时距离肿瘤的长度要>2 cm[6]，而且在避免损伤固有筋膜的基础上切除直肠系膜，近端切除12～20 cm，锐性分离骶前间隙盆筋膜脏层与壁层，保护筋膜完整性[7，8]。另外，要注意充分游离乙状结肠(必要时继续游离降结肠等处)，使吻合口无张力。此外，还要注意保护盆腔神经(丛)，以保全患者的盆腔神经功能，提高患者的生命质量。
[参考文献]
[1] 徐元. 38例直肠癌直肠全系膜切除临床分析[J].中国医药前沿，2009，4(20)：62-63.
[2] Heald RJ，Chir M，Karanjia NS. Results of radical surgery for rectal cancer[J]. World J Surg，1982，16：848-857 ......
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