放、化疗与手术切除并一期修复组织缺损模式治疗躯干浅表恶性肿瘤临床研究(2)
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参见附件。
1.4 生存质量评定标准
参照文献报道[1]优：功能不受限，无疼痛，局部肿瘤无复发，无转移灶。良：功能轻度受限，有轻微疼痛，服少量非麻醉类止痛药可止痛，无转移灶。可：5年内局部肿瘤复发，丧失劳动力，须用麻醉类药物止痛。差：治疗无效，近期内肿瘤复发，肿瘤广泛转移。
1.5 统计学方法
计量资料的分析采用F检验，计数资料的分析采用χ2检验、Fisher 精确检验或秩和检验，均采用双侧假设检验，检验水准均取α=0.05，数据分析通过SAS 9.2软件实现。
2 结果
三组病例均获得随访，时间5年以上。三组疗效比较见表2。38例实验组中，术后2例皮瓣部分坏死伴伤口感染，轻度伤口感染3例，经积极换药处理均Ⅱ期愈合，其他皮瓣全部Ⅰ期成活，缺损组织修复。3例复发，肺转移3例，骨转移1例。40例单纯行手术治疗病人中，复发16例，11例术后复发而再次手术，7例手术2次，4例手术3次，11例出现远处转移。40例单纯放化疗病人中33例出现溃疡，治疗后溃疡存留，其中只有1例处理后伤口愈合而无复发及转移，其余者17例出现肿瘤复发，15例远处转移。三组疗效比较，经Kruskal-Wallis秩和检验，χ2=25.9095，P < 0.0001，组间优良率差异有统计学意义(P < 0.05)，实验组的优良率明显高于单纯手术组和单纯放化疗组。
表2 三组疗效比较
3 讨论
体表肿瘤一旦被证实，多需行手术切除，而单纯局部切除有很高的复发率，故多数学者建议必须行广泛切除术，传统观点[2]是对皮肤原发肿瘤行广泛切除，切除范围应距离肿瘤边缘外5 cm以上，但也有很多学者持不同的观点[3]。有部分病人或者出于经济原因，或者出于惧怕于放化疗的副作用，而只单纯行了肿瘤切除术。尽管切除范围足够大，但仍难以避免肿瘤的复发，说明单纯手术广泛性切除肿瘤并不能保证杀死肿瘤细胞，尤其是肿瘤周缘存在的肿瘤细胞，另外手术操作过程中也难以保证创面免于癌细胞组织掉落其中，所以复发率比较高。
由于放射线的穿透性较强，损伤表层皮肤，而且常侵及深部的组织细胞，导致过度的细胞凋亡，局部小血管内皮细胞损伤，血管闭塞，局部组织的广泛纤维瘢痕化[4]。故需根据肿瘤临近深部存在的不同组织、器官把握好放射剂量，为手术的成功做好充分的准备。肿瘤细胞虽然在放射性照射下大部分被杀死，但容易造成溃疡，如果肿瘤过大，溃疡非常难愈，并不能改善生活质量。且肿瘤范围超过10 cm时，单纯放、化疗肿瘤仍容易复发。
基于两种方法的优缺点，我们在术前大剂量放、化疗，接着手术根治性切除或广泛性切除肿瘤，并组织瓣修复缺损，术后巩固性放、化疗。应用这种模式[5]对38例躯干浅表恶性肿瘤患者进行治疗，经5～8年随访，优良率达81.6%，与收集在我院单纯放、化疗或者单纯肿瘤切除手术治疗各40例的病例资料作对比性研究，结果提示有明显差异。复发率降低了，说明该模式可以最大程度地杀死肿瘤细胞，尤其是肿瘤周缘存在的肿瘤细胞。尽管在广泛性切除肿瘤之前已行放化疗，但其未足以杀死肿瘤周缘存在的肿瘤细胞，所以术后的常规放化疗善后是必要的。
我们认为，手术时根据具体情况肿瘤切除可扩大切除范围，行肿瘤广泛切除、根治性切除，结合应用带蒂皮瓣或吻合血管的游离组织瓣移植，不但能修复较大面积的组织缺损，且皮瓣血供丰富，还能改善局部营养，抗感染能力强，促进愈合过程[6]，从而达到根治的目的同时修复缺损。皮瓣修复大面积软组织病灶扩大切除术后缺损是一种行之有效的方法[7]。组织瓣移植20 d后开始接受放疗是较合适的，手术后放疗对皮瓣的供血与回流系统并未产生不可逆的损害，放疗后皮瓣存活良好[8]，一般可按常规肿瘤患者的放、化疗进行治疗。以大剂量放、化疗-手术切除肿瘤组织瓣移植修复缺损-巩固性放、化疗的模式的效果最满意，明显改善患者生活质量，值得推广。
[参考文献]
[1] 郭卫. 骨与软组织肿瘤术后功能重建的评估标准[J]. 中华骨科杂志，2001，21(10)：635-636.
[2] 柳建中，刘大海. 局部皮瓣在头面部皮肤恶性肿瘤切除后创面修复中应用[J]. 中国美容医学，2008，17(9)：1282-1284.
[3] Tseng，JF，Tanabe KK，Gadd MA，et al. Surgical management of primary cutaneous of the hands and feet. Ann Surg，1997，225(5)：544-550.
[4] 谷庆阳，曹卫红，王德文，等. 辐射诱导难愈性皮肤溃疡多种凋亡相关基因的表达[J]. 现代康复，2001，5(6)：50-51.
[5] 温国贤，林智，李文瑜. 游离股前外侧皮瓣辅助放、化疗一期修复下肢恶性肿瘤切除后组织缺损[J] ......
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