腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的疗效和手术时机(2)
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参见附件。
1.2 方法
1.2.1 常规开腹组 采用硬膜外麻醉，切口适情况长度为10～14 cm，位于右肋缘下，依次皮肤、皮下、腹直肌前鞘，将腹直肌纵向分离，暴露胆囊底，将腹腔垫填进胆囊三角或大网膜孔，游离胆囊组织进行切除。必要时放置引流管，术后常规消毒。
1.2.2 腹腔镜组 患者体位头高脚低左倾15°，采用气管插管麻醉，脐部穿刺应用四孔法建立CO2人工气腹，置入腹腔镜，腔压力控制在1.2～1.8 kPa。入镜下找到Calot 三角区，分离出胆囊管及胆囊动脉，应用钛夹夹住，分离胆囊后取出。锁骨中线或腋前线肋缘下穿刺，肝下常规放置引流管，避免碰到腹中肝脏、胆道等。术后常规消毒。
1.3 观察指标
比较两组患者手术时间、术中出血量以及临床并发症即胆汁漏、腹腔脓肿、切口感染的发生率。观察组患者在72 h内行手术者114例，72 h外111例，比较不同手术时间患者术中出血量、胆汁漏、腹腔脓肿、切口感染的发生率。
1.4 统计学处理
使用SPSS 13.0(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)统计学软件进行分析；计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；分类资料使用Pearson χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组临床疗效比较
两组手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
表1 两组患者手术时间、术中出血量比较(x±s)
2.2 两组并发症比较
两组胆汁漏、腹腔脓肿及切口感染的发生率比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
表2 两组胆汁漏、腹腔脓肿及切口感染的发生率比较
2.3 腹腔镜不同时期疗效比较
72 h内组与72 h外组切口感染、腹腔脓肿发生率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)，而胆汁漏发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表3。
3讨论
胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓胆囊炎为胆囊的常见病，且近年发病呈上升趋势[2]，随着微创手术广泛应用于临床以来，腹腔镜技术在胆囊切除中得到了广泛应用[3，4]，传统进行胆囊切除术多采用开腹行胆囊切除术，相对于传统开腹术，腹腔镜下手术更易恢复，具有创伤小、出血少、愈合快、痛苦小的优越性，其临床总体疗效并不差于传统开腹手术，目前已成为治疗良性胆囊疾病的金标准[5，6]。本资料腹腔镜组手术时间、术中出血量显著低于开腹组，因此腹腔镜胆囊切除术可以有效减少术后并发症。
运用腹腔镜治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓胆囊炎时，手机时机的选择也非常重要。手术时间宜在72 h内进行，因为72 h内手术安全性好，容易将结石嵌顿部位清除。如果超过72 h，急性炎症的作用下Calot 三角水肿明显，后胆囊和周围组织粘连较严重，解剖层次欠佳，使手术难度增加。术中分离肝外胆管时需理清解剖结构，有意识地放慢手术速度。对于胆囊因水肿而存在提取困难的患者，可给予适当减压而有利于术中视野，用双重套扎或结扎处理胆囊管来应付胆囊管粗大情况，术中应用抓钳按压周围组织，在近壶腹部向右上推压胆囊体部，防止胆汁外溢，仔细操作，术后反复冲洗手术野。总之，术中适当的手术技巧对于减少并发症、增加手术成功率，具有显著性意义[7]。术后腹腔放置引流以便观察腹腔内是否出现出血、胆漏等现象。
本组出现并发症主要表现为胆汁漏、腹腔脓肿及切口感染，虽然腹腔镜胆囊切除术并发症发生率较低，但由于本组入组病例较少，所以也需防范并发症的发生。如果明确并发症出现的病因，做好术前检查，术中进行适当地处理，可能会在一定程度上避免并发症的发生。腹腔镜胆囊切除术是治疗颈部结石嵌顿并急性化脓胆囊炎的有效而方便的治疗措施[8，9]，术中需提高操作熟练度，术者严格遵循操作规则，不断加强术后监护，可显著减少术中及术后并发症。
[参考文献]
[1] 杜立学，张煜，耿西林，等. 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎528例临床分析[J]. 肝胆外科杂志，2009，17(1)：19-21.
[2] 钟飞彪，程巍. 颈部结石嵌顿的急性胆囊炎腹腔镜手术体会[J]. 肝胆胰外科杂志，2010，22(3)：251-252.
[3] 刘世德. 腹腔镜胆囊切除术1126 例临床分析[J]. 现代临床医学，2011，37(2)：120-121.
[4] 吴绍钦，周荣军，王益俊，等. 腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用[J]. 中国普通外科杂志，2012，21(1)：120-122.
[5] 杨念宾，徐进，施其龙，等. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎56 例临床分析[J] ......
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