改良B—lynch缝合术在4例难治性产后出血中的应用(2)
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参见附件。
例4：患者，29岁，入院诊断：①孕1产0 孕38周，臀位；② 中央型前置胎盘。择期行剖宫产术终止妊娠，剖一男婴，术中见胎盘附着处血管怒张，胎盘植入子宫下段肌层，立即缝合胎盘创面，行双侧子宫动脉结扎术，止血效果差，即行改良B-lynch缝合术，观察10 min后无活动性出血，关腹。术中出血量约1 500 mL，术后给于纠正贫血及对症治疗，产妇1周后痊愈出院，产后6周常规复查：子宫复旧良好，恶露正常，无宫腔粘连等并发症。
1.2 方法
在段涛[2]教授介绍的方法上进行改良：1号薇乔可吸收缝合线，由距子宫切口右下缘3 cm的右侧3 cm处穿入，再经宫腔横跨切口，从距子宫切口上缘侧方4 cm处穿出；缝合线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位穿入至宫腔，水平跨越宫腔后，于左侧后壁穿出；将缝合线垂直通过宫底绕回至子宫前壁，在与子宫右侧相同的部位进针，缝合线横跨过子宫切口的左侧上下缘；对子宫垂直加压，将子宫前壁的缝合线两端收紧，打结；据子宫底2 cm处，间隔2 cm加强缝合两针，缝合子宫切口 (图1)。观察宫缩、子宫颜色及阴道出血量10 min，无异常后关腹。
图1 改良B-lynch缝合术的操作方法
2 结果
4例病例中，改良B-lynch均起到了有效止血作用，成功保留子宫；术后及产后随访，均未出现任何相关并发症。
3 讨论
产后出血是分娩期严重的并发症，占全球产妇死亡人数的1/4[3]，是我国产妇四大死亡原因之首，近年来，随着剖宫产率的增加，有逐年上升的趋势。宫缩乏力是产后出血的最常见原因，其高危因素包括产程过长或宫缩过强、精神紧张、子宫过度扩张、先兆子痫、前置胎盘等。本研究中4例患者均存在宫缩乏力的高危因素。
由于保守治疗无效，结扎双侧子宫动脉、髂内动脉栓塞、子宫切除等手术方法是治疗难治性产后出血的主要手段。Somunkiran等[4]指出，子宫动脉、髂内动脉栓塞等方法对于胎盘粘连/植入所引起的产后出血止血效果差，因此子宫切除术作为最常用的方法，应用于结扎子宫动脉、髂内动脉栓塞等无效的难治性产后出血。其[5]具有早衰、其他器官损伤、感染、丧失生育能力等近远期并发症，严重影响了产妇的身心健康，故B-lynch缝合术近年来正逐渐替代子宫切除治疗难治性产后出血。
改良B-lynch缝合术操作简便，其原理为垂直压迫开放的血管，达到闭合止血作用，有报道指出[4]，B-lynch缝合术对于胎盘因素的产后出血 (胎盘植入、胎盘粘连等) 也能起到很好的止血作用。回顾2005年全球使用B-lynch缝合术的报道中[6]，有1 000例取得成功，只有7例失败报告。本研究的4例病例中，改良B-lynch缝合术起到了快速、有效的止血作用。
Mallappa等[7]对B-lynch缝合术及其改良术式的并发症进行回顾性分析，发现使用B-lynch缝合术后，存在感染、子宫积脓、粘连及不孕不育等并发症的病例报道。而Shahin等[8]对双侧子宫动脉结扎联合B-lynch缝合术治疗产后出血的病例分析中，未发生上述相关并发症。Habek等[9]也指出B-lynch缝合术后的产妇无上述并发症，并可以再次分娩。本研究中产后6周随访，产妇子宫复旧良好，未见上述并发症。由于我国的计划生育国策，对产妇是否再次分娩未进行跟踪随访。
综上所述，改良B-lynch缝合术是一种方便、有效、安全的治疗难治性产后出血的方法，易于推广。
[参考文献]
[1] 黄瑾，顾美皎，方玲，等. 难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2004，20(6)：343-345.
[2] 应豪，段涛. B-Lynch及其他保守缝合法在产后出血中的应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2009，25(2)：102-104.
[3] World Health Organization. Attending to 136 million births，every year：make every mother and child count：the world record 2005[C]. 2005：62-63.
[4] Somunkiran A，Ozdemir I，Demiraran Y. et al. B-Lynch suture after the failure of hypogastric artery ligation to control postpartum hemorrhage due to placenta increta in a patient with the factor V Leiden mutation[J]. J Obstet Gynaecol Res，2007，33 (4)： 557-560.
[5] Diemert A，Ortmeyer G，Hollwitz B，et al. The combination of intrauterine balloon tamponade and the B-Lynch procedure for the treatment of severe postpartum hemorrhage[J] ......
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