经尿道钬激光切除联合吡柔比星灌注治疗浅表性膀胱癌临床分析(2)
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参见附件。
[Key words] Superficial bladder carcinoma；Laser resection；Holmium laser； Pirarubicin；Local instillation
膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤，90%以上为膀胱移行细胞癌，主要表现为浅表性膀胱癌，目前主要的治疗方法是经尿道膀胱癌电切术[1，2]，但术后膀胱癌具有易复发的特点，如何选择一种有效的治疗方法是困扰泌尿外科医生比较棘手的难题[3，4]。2008年2月～2011年6月，我们采用经尿道钬激光切除联合吡柔比星灌注治疗浅表性膀胱癌患者，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组71例患者均为初发。所有患者均满足以下条件：①术前均经膀胱镜检查并取病理活检证实为膀胱移行细胞癌，肿瘤分期在T2期以内；②体力状况分级为：0～2级，Kamofosky评分≥60分；③所有患者均签署自愿治疗同意书；④所有患者术前均除外肝肾功能异常、全身或者泌尿系统感染；⑤所有患者均除外其他肿瘤性疾病并对吡柔比星有良好的耐受性。71例患者按照随机数字表法，随机分为对照组35例和治疗组36例。两组患者在性别、年龄、病程、肿瘤临床分期、肿瘤病理分期、肿瘤数量等一般资料方面无统计学差异(P > 0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 35例患者均采用连续硬脊膜外腔麻醉，患者取膀胱截石位。采用英国Gyrus尿道双极等离子电切系统，30度电镜，F27外鞘360°旋转，切割功率160～180 W，电凝功率为70 W，2%甘露醇持续膀胱内灌注。Olympus监视系统窥视入镜后，全面仔细观察膀胱肿瘤的部位、大小、数目等一般情况，找到肿瘤基底部以后，在静止水流中电切。切除时由浅到深渐次进行，切除深度达膀胱深肌层，直至清晰显露肌层显微组织，并对肿瘤蒂部周围2 cm范围内的膀胱黏膜进行常规电灼。术毕对肿瘤基底部及周边组织活检，证实肿瘤切除完全。
1.2.2 治疗组 36例患者均采用连续硬脊膜外腔麻醉，患者取膀胱截石位。采用美国科以人100 W钬激光光纤，光纤直径320 μm，光纤外套F4输尿管导管，导管末端接肝素帽，功率10～30 W输出频率10～20 Hz，输出能量1.0～1.6 J。在钬激光专用膀胱镜下，确认肿瘤部位大小、数目等一般情况，找到肿瘤基底部。生理盐水间断膀胱内灌注。对于较小、有蒂的肿瘤，在钬激光指引绿光引导下直接汽化切割瘤蒂或基底部，吸出肿瘤组织后，再处理黏膜下、浅肌层、深肌层；对于较大或广基肿瘤，将瘤体基底部周围可见滋养血管凝固封闭以减少出血，先处理遮挡肿瘤蒂部显露的瘤体，从蒂部切除瘤体后切割基底部达肌层，直至清晰肌纤维，烧灼肿瘤周围2 cm以内的膀胱黏膜。术毕前对肿瘤基底部及周边组织活检，证实肿瘤切除完全。术后即刻予膀胱内无菌蒸馏水60 mL加吡柔比星30 mg灌注，导管夹闭1 h。
两组术后拔除导尿管时予无菌蒸馏水60 mL加吡柔比星30 mg灌注1次，以后每周1次，连续灌注8周后改为每个月1次，持续灌注至术后1年。
1.3 观察指标
观察两组手术时间、膀胱穿孔例数、术后导尿管留置时间、肿瘤复发情况、不良反应等指标，随访12～18个月。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料采用t检验，用均数±标准差表示；计数资料采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组平均手术时间为32.5 min，1例发生术中膀胱穿孔，术后留置导尿管时间平均6 d，9例患者术后复发；治疗组平均手术时间为33.4 min，术中未出现膀胱穿孔，术后留置导尿管时间平均3 d，2例患者术后复发。两组之间平均手术时间、膀胱穿孔例数无统计学差异(P > 0.05)，治疗组术后导尿管留置时间、肿瘤复发例数均低于对照组(P < 0.05)。见表2。两组患者治疗过程中均未出现腹泻、口腔溃疡、脱发、感觉异常等不良反应。
表2 两组患者治疗结果比较
3 讨论
目前治疗膀胱癌的手术治疗方法很多，但腔内手术被认为是早期治疗浅表性膀胱癌的“金标准”[1，5]，主要包括以下几种：经尿道膀胱肿瘤切除、经尿道膀胱肿瘤汽化和激光肿瘤切除等。由于保留膀胱的膀胱癌术后具有易复发的特点，如何选择一种有效的治疗方法，在彻底切除肿瘤的同时，最大限度降低肿瘤术后复发并降低患者痛苦，是目前困扰泌尿外科医生的难题之一。
经尿道膀胱肿瘤电切术加膀胱灌注术被认为是浅表性膀胱癌的首选治疗方法[1，2，5]，具有无皮肤切口、创伤小、操作简便、可反复操作、恢复快等优点。但由于高频电流的电场效应，在肿瘤侧壁切除时容易引起闭孔反射，可能导致膀胱穿孔。对照组电切术中1例膀胱穿孔者即为闭孔反射所致，但穿孔小、未进腹腔，术后留置尿管12 d后愈合。同时还具有出血较多、必须使用非电解质溶液灌注、增加肿瘤种植的几率、术后需连续膀胱冲洗、难以术后即可灌注的缺点。
钬激光为非接触式气化，不需挤压肿瘤，可封闭肿瘤蒂部周围的微血管、淋巴管，减少或避免癌细胞扩散，在汽化的同时可破坏脱落的癌细胞，能避免种植，且肿瘤细胞碎片可作为抗原引起机体主动免疫[6]。钬激光不仅具有传统电切手术的优点，从本组治疗效果来看，钬激光治疗浅表性膀胱癌具有以下优点：①钬激光为高能量脉冲式切割，非电切割，切除侧壁肿瘤不会引起闭孔反射，有效降低了膀胱穿孔的手术风险；②钬激光无电流回路，不会损伤深部组织；③术中出血少，术后无需膀胱冲洗，术后即可保留灌注，由于术后早期膀胱内灌注高浓度化疗药物，可以有效地杀灭这些肿瘤细胞，降低和延缓肿瘤的复发，增加治疗效果[7，8]；④术后导尿管放置时间明显短于传统电切组；⑤钬激光仅穿透0.4 mm，手术操作层次清晰，易于控制切除层次；⑥光纤不会对瘤体产生挤压，有效较少癌细胞扩散。
综上所述，采用经尿道钬激光切除联合吡柔比星灌注治疗浅表性膀胱癌的效果优于单纯电切术，术后复发率低、患者恢复快，临床效果好，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 刘平民，魏福奎，孔德军. 膀胱部分切除术与经尿道气化电切术治疗浅表性膀胱癌的比较[J]. 中国现代医学杂志，2011，21(12)：1496-1498.
[2] 吴建华. 经尿道膀胱肿瘤电切治疗浅表性膀胱癌疗效观察[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21(18)：3856-3858.
[3] Singh PB， Kumar A， Das SK， et al. Management of superficial bladder carcinoma：time to rethink the treatment strategies in the era of orthotopic neo-bladder[J] ......
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