无X线透视下支气管镜肺活检对周围型肺癌的诊断作用研究
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[摘要] 目的 探讨无X线透视下支气管镜肺活检对周围型肺癌的诊断作用。 方法 选择2011年1～12月期间在我院病房和门诊就诊的50例常规支气管镜检查未发现腔内病变的周围型病变患者，在无X线透视下按胸部CT影像学解剖定位，经电子支气管镜对肺部周围性病变进行肺活检术(TBLB)。 结果 经支气管镜肺活检诊断确诊15例，其阳性率为30%(15/50)。根据CT显示周围型肺癌不同病灶大小，与支气管镜活检诊断阳性率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。男性患者TBLB阳性率明显高于女性，病理类型中腺癌8例，鳞癌4例，大细胞癌2例，小细胞癌1例，腺癌的阳性率明显高于鳞癌组(P<0.05)。且靠近肺内带和肺门达12例，明显高于靠近肺外带及胸壁组，差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 经支气管镜肺活检对周围型肺癌患者操作方便安全，可多次施行，治疗效果较理想，是唯一能获得诊断和正确定位的可靠检查方法，可提高对周围型肺癌的诊断率。
[关键词] 无X线透视；周围型肺癌；经支气管镜肺活检；诊断
[中图分类号] R560.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)32-0056-02
周围型肺癌不能以临床表现、X线和常规实验室检查作出诊断。且经胸壁肺活检、开胸肺活检创伤性较大，并发症多。近年来X线电视透视下经纤维支气管镜(简称纤支镜)已经广泛应用于临床，但由于周围型肺癌支气管镜下多不能直接窥见病灶或仅能见到某些间接征象，但经支气管镜肺活检术(TBLB)则明显提高了诊断率，为周围性肺癌的诊断提供了重要方法[1]。本研究旨在探讨经支气管镜肺活检对周围型肺癌的诊断作用，2011年1～12月，我院对疑似周围型肺癌50例患者通过胸部CT影像学定位与术前活检靶位确定，准确对病灶进行定位，经纤维支气管镜(纤支镜)下进行肺活检(TBLB)，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月1日～12月31日我院收治的全部病例经胸部CT影像学检查提示段支气管以下存在病灶，非侵入性检查不能确诊，常规支气管镜检查直视下无明确异常发现，且纤支镜检查时未发现支气管亚段近端腔内病变者50例，年龄26～80岁，平均年龄56岁，主要临床表现为咳嗽、干咳无痰、咯血丝痰，胸痛，呼吸困难等。50例患者中表现咳嗽35例，发热12例，痰中带血11例，呼吸困难9例，胸痛6例，肺部啰音7例，杵状指8例，胸部CT发现病灶但无自觉症状4例。
1.2 检查方法
术前常规行出、凝血时间测定，心肺功能检查，胸部CT影像学定位与术前活检靶位确定，术前做到准确定位。
经鼻途径将支气管镜的前端部插到相对应的支气管亚段管口，通过支气管镜的工作孔道，若病灶呈结节、肿块，将活检钳送至相应段以下支气管并缓慢推进，遇至阻力则稍后退，然后张开活检钳伸进0.5 cm左右进行钳夹，若病灶属弥漫性病变则将活检钳送至相应段以下支气管并缓慢推进，直至遇到阻力或患者有轻微痛感时停止推进，并将活检钳后退1～2 cm，嘱患者深吸气，术者在患者深吸气末嘱助手将活检钳打开，并向前推进至遇到阻力时(一般约推进1 cm)，于患者深呼气末夹闭活检钳，钳取活检肺组织4～6块。活检后局部出血较多者予1∶20000肾上腺素腔内注射止血。
1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验进行比较，检验水准取P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
50例经临床表现胸部CT影像学检查提示段支气管以下存在病灶，非侵入性检查不能确诊疑似周围型肺癌，且纤支镜检查时未发现支气管亚段近端腔内病变者，经支气管镜肺活检诊断确诊15例，其阳性率为30%(15/50)。35例周围型肺部病变的病例中确诊肺结核7例，烟曲霉2例，肺癌15例，其中腺癌8例，鳞癌4例，大细胞癌2例，小细胞癌1例，另有11例患者未获得明确组织学诊断。15例单侧或两肺弥漫性肺部病变的病例中确诊肺结核1例，肺泡细胞癌1例，肺泡蛋白沉积症(PAP)2例，同时做灌洗液PAS染色均呈阳性反应，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)1例，隐源性机化性肺炎(COP)1例，另有9例患者未获得明确组织学诊断。
根据CT显示周围型肺癌不同病灶大小，其支气管镜活检诊断阳性率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)见表1。且随着病灶的扩大，其诊断阳性率逐渐提高。诊断阳性率与病灶大小有明显相关性，病灶<2 cm，正确的诊断率为11%～28%，而当病灶>2 cm时，正确的诊断率为42%～76%。
随着活检次数增加到6次时，诊断阳性率仍有提高，提示支气管镜的及时复查可明显提高诊断率。经支气管镜肺活检诊断确诊15例周围型肺癌中，其中男性患者10例(66.7%)，女性患5例(33.3%)，男性患者的阳性率明显高于女性，差异有统计学意义(P < 0.05)。经TBLB确诊的15例周围型肺癌中，腺癌8例，鳞癌4例，其他类型3例，腺癌的阳性率明显高于鳞癌组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表2。且靠近肺内带和肺门达12例，明显高于靠近肺外带及胸壁组，差异有统计学意义(χ2=9.235，P < 0.05)，见表3。
3 讨论
支气管镜检查是肺癌的常用诊断手段，但对病变超出支气管镜可视范围的病变常无能为力。尽管在CT引导下可以做肺穿刺活检，但有取材较少、不能多次穿刺、易发生气胸等缺点。开胸肺活检虽能获得满意的组织标本，但毕竟是创伤性检查，患者不易接受。而支气管肺活检创伤小，可以多次活检获得多块组织，实用性很强，采用经支气管镜肺活检可大大提高支气管镜的诊断阳性率[2]。有文献报道[3]，TBLB诊断阳性率与病灶的大小、部位、性质及术前病变部位的准确定位有关。病变直径>2 cm的诊断率显著高于直径<2 cm者。本组资料显示，根据CT显示周围型肺癌不同病灶大小，其支气管镜活检诊断阳性率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。且随着病灶的扩大，其诊断阳性率逐渐提高。与唐文辉等[4]报道的观点基本一致。且本组资料显示，经TBLB确诊的15例周围型肺癌中，靠近肺内带和肺门达12例，明显高于靠近肺外带及胸壁组，差异有统计学意义(P < 0.05)。因此，对于病灶位于近肺门肺野中内带，病灶处于肩胛骨中间区，病灶侧合并大量胸腔积液，其他穿刺部位不佳或有风险者，应首选TBLB。TBLB最常见的并发症是咯血和气胸。本文中1例患者活检中出血较多，于支气管镜滴入1∶20000肾上腺素5～10 mL和凝血酶400 U后止血，术后3 d内有血痰，未出现术后大咯血病例。因此，应严格掌握适应证，做好充分的准备工作和安全防范措施，则常见并发症的发生也可以进一步的降低。操作中应注意术前要根据胸部CT影像学检查确定病灶所在叶、段位置。且术者要非常熟悉纤支镜下支气管开口的定位及走向。术前应常规检查心电图及血常规，住院患者最好在检查前查凝血功能[5]。但经支气管镜肺活检也有一定的盲目性，无法确定活检钳是在病灶的中心、外周、或坏死组织部位 ......
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