腹腔镜下行消化性溃疡穿孔缝合修补术治疗45例临床分析
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[摘要] 目的 探讨腹腔镜下行消化性溃疡穿孔缝合修补术的临床疗效，为临床治疗提供参考依据。 方法 随机将我科91例消化性溃疡急性穿孔患者分为两组，对照组46例行传统开腹穿孔修补手术，治疗组45例行腹腔镜下穿孔缝合修补术，观察两组手术疗效、并发症和远期疗效。 结果 治疗组手术时间、进食时间、住院时间明显优于对照组(P < 0.05)；组间术后并发症发生率和胃溃疡复发率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。 结论 腹腔镜下消化性溃疡穿孔缝合修补术治疗消化性溃疡穿孔疗效确切，具有操作简单、腹壁损伤轻、脏器干扰少、术后并发症低和胃溃疡复发率低等优点，值得临床继续研究和推广。
[关键词] 腹腔镜；穿孔缝合修补术；消化性溃疡
[中图分类号] R656.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)33-0116-02
随着腹腔镜技术的发展和经验的积累，腹腔镜下缝合修补术治疗消化性溃疡所致急性消化道穿孔技术应用于临床[1]，逐渐为医学界和患者所认可。本研究通过对比传统开腹穿孔修补手术和腹腔镜下穿孔缝合修补术治疗消化性溃疡穿孔的临床疗效，为临床治疗提供参考依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照入院顺序将2010年1月～2011年6月间91例消化性溃疡穿孔患者随机分为对照组和治疗组，经临床症状、体征、实验室和腹部平片检查确诊，符合《外科学》[2]关于该病的诊断标准。对照组46例，其中男31例，女15例；年龄21～79岁，平均(45.17±10.23)岁；胃溃疡6例，十二指肠球部溃疡39例；HP阳性43例；既往有明确消化性溃疡病史36例。治疗组45例，其中男31例，女14例；年龄27～81岁，平均(45.36±10.24)岁；胃溃疡7例，十二指肠球部溃疡38例；HP阳性43例；既往有明确消化性溃疡病史35例。两组患者的一般资料比较无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
根据病情需要予禁食水、持续胃肠减压、抗生素应用等基础治疗以适合手术。对照组行传统开腹穿孔修补手术[3]，其中6例胃溃疡患者术后均行常规病理切片检查，HP阳性患者予抗HP治疗。治疗组行腹腔镜下穿孔缝合修补术：麻醉采用气管插管、静脉复合麻醉，取脐下(或脐上)10 mm切口，行常规闭合后建立人工CO2气腹；患者取头高足低、左倾斜位；4孔入腹探查，注意观察腹腔积液量，如见腹腔内渗出液量较多，于右下腹置管引流。吸出腹腔积液后分离大网膜的粘连，找到穿孔后取可吸收性线沿穿孔处胃肠纵轴全层缝合，根据穿孔大小酌情缝合2～4针。缝合后盐水冲洗腹腔，直至冲洗液清亮后留置腹腔引流管。所有胃溃疡患者均行常规病理切片检查。术后予奥美拉唑40 mg静脉点滴，每天两次，HP阳性的患者予正规的三联抗HP治疗。
1.3 观察指标
术后观察两组患者的手术疗效，包括手术时间、肠蠕动恢复时间、术后住院日；两组患者的术后并发症发生率；治疗6个月末的胃溃疡复发率情况。
1.4 统计学方法
应用 SPSS l5.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2校验，以百分比表示，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术疗效
治疗组在手术时间、恢复进食时间、术后住院日方面与对照组比较(P < 0.05)，差异有统计学意义。见表1。
2.2 术后并发症
对照组46例术后未发生再穿孔现象，术后1周内发生1例腹腔感染，细菌培养显示致病菌为大肠埃希菌，予抗生素行抗感染治疗后康复出院；治疗组45例术后无再穿孔、腹腔感染等并发症发生。两组间并发症发生率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.3 胃溃疡复发率
治疗6个月末观察两组患者胃溃疡复发率情况，经复查电子胃镜、HP，治疗组45例镜下可见既往穿孔修补处有黏膜充血、红肿现象，未见溃疡复发；对照组46例中1例胃溃疡复发，行常规病理检查未见恶性肿瘤细胞，所有患者均未发生再穿孔现象。两组间胃溃疡复发比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
3 讨论
随着现代人们生活节奏的加快和社会压力的增大，抽烟、酗酒、熬夜等不良的生活方式导致消化性溃疡的发病率逐步提高，而由此所致的穿孔亦频繁见诸报道[3]。由于其侵袭部位广泛，临床并发症也较多，当溃疡深而穿破浆膜层达到游离腹腔时会引起急性穿孔，严重影响患者的生存质量，其发病原因多与胃酸和胃蛋白酶的消化作用及HP的感染有密切关系。因此，通过手术配合药物以有效减少胃酸和改善微循环为治疗改善消化性溃疡穿孔的主要目的。
随着质子泵抑制剂(PPI)广泛应用于临床、抗HP方案的推广，消化性溃疡的治疗多以内科保守治疗为主，但对于消化性溃疡穿孔后以穿孔修补术辅以术后药物治疗为主要手段[4]。腹腔镜下穿孔修补缝合术是一种符合经典开腹手术的微创手术，只要患者病情允许且无明显的腹腔镜禁忌证均可行本治疗，在治疗消化性溃疡穿孔方面较传统开腹穿孔修补手术具有多方面的优势：腹腔镜下可对患者整个腹腔进行较为全面的可视探查，因为CO2人工气腹加大了脏层腹膜和壁层腹膜所形成的间隙，进镜后可以最快速度发现并确定穿孔的部位、大小、形状，清晰地将病变范围、程度呈现在术者眼前，可以直视下手术，有效避免了常规开腹手术时腹肌过度紧张造成寻找和暴露穿孔部位的困难，并且当穿孔部位不明时由于病变部位的不确定性，传统开腹穿孔修补手术对切口的选择也非常困难。因此，腹腔镜下穿孔缝合修补术与传统开腹穿孔修补手术相比，手术步骤较少、操作简便，不仅缩短了手术时间，而且对腹腔脏器各方面的刺激较小，治疗彻底，降低了胃溃疡复发率，术后并发症发生率较低，促进了胃肠功能的早期恢复，从而缩短了病程。但是腹腔镜下穿孔缝合修补术中应尽量吸尽积液，并反复冲洗至冲洗液清亮以预防腹腔感染等术后并发症，并在直视下留置腹腔引流管，对于一些需要术中转开腹的患者，如病情严重或发现恶性病变等，也可根据拟行手术的方式协助选择一个最准确、最理想的常规开腹手术切口。无论哪种手术只能解决消化道的穿孔，闭合溃疡，但并不能从根本上治疗溃疡，故术后需予奥美拉唑配合治疗，有HP感染明确者应行标准的三联或者四联[5]抗HP治疗，近代研究表明[6-8]，HP感染的患者经过正规、完整的抗HP治疗后，HP根除率约达70%～95%。本研究显示治疗组手术时间、进食时间、住院时间明显优于对照组(P < 0.05)；组间术后并发症发生率和胃溃疡复发率比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
综上所述，腹腔镜下消化性溃疡穿孔缝合修补术治疗消化性溃疡穿孔疗效确切，具有操作简单、腹壁损伤轻、脏器干扰少、术后并发症低和胃溃疡复发率低等优点，值得临床继续研究和推广。
[参考文献]
[1] 丁杰，廖国庆，张忠民，等. 腹腔镜与开腹消化性溃疡穿孔修补术比较的Meta分析[J]. 中华胃肠外科杂志，2011，14(10)：785-789 ......
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