早期强直性脊柱炎典型X线、CT表现
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[摘要] 目的 探讨早期强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) X线及CT影像学特征，为AS的早发现及治疗提供临床依据。 方法 收集2006年2月～2010年10月我院确诊为早期AS的151例患者的X线及CT资料作回顾性分析，行常规骶髂关节CT扫描及脊椎正侧位、骨盆X线平片检查。 结果 绝大多数(147例)病例均有骶髂关节影像学改变，少数(4例)病例骶髂关节则无AS变化，表现为颈椎改变。 结论 AS早期发病一般表现上行性或下行性，占绝大多数的上行性病例则必先侵犯骶髂关节；而少数下行性病例则首先侵犯颈椎。
[关键词] 强直性脊柱炎；关节；X线摄影；CT
[中图分类号] R684.3； R814.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)34-0072-02
随着我国社会经济的快步发展和城乡从业人员的变迁，AS近些年发病率明显呈上升趋势，多发生于进城务工人员及青年学生。AS是一种全身性慢性进行性炎性疾病，主要侵犯人体中轴关节，也可累及外周关节。大多数病例呈上行性：早期首先累及骶髂关节，然后上行侵犯腰椎，其次为胸椎，然后侵犯整个脊柱；少数患者病变最先开始于颈椎，再下行侵犯胸椎及腰骶部；晚期AS脊柱呈竹节状，影像表现尤为典型。其发病年龄以15～30岁居多，男女比约为5∶1，90%以上的患者HLA-B27抗原阳性[1]，临床晚期致残率较高，早发现、干预治疗病变可逆转、治愈，避免致残。因此，探讨早期AS的X线及CT影像学特征对于该病早期治疗有着重要的价值与意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集本院2006年2月～2010年10月我院确诊为早期AS的151例患者的X线及CT影像作回顾性分析，其中男125例，女26例，年龄16～56岁，绝大多数为青壮年。多以下腰部疼痛、晨僵就诊。
1.2 检查设备及方法
48例仅以SIEMENS DR 摄常规骨盆平片或取球管向足侧倾斜约15°摄骶髂关节平片，脊椎正侧位片；41例仅以GE 16排螺旋CT常规扫描骨盆骶髂关节，其中少数病例行骶髂关节冠状扫描；62例则分别行DR及CT骶髂关节检查。Ⅰ期表现为：①骶髂关节间隙变窄。②关节面骨皮质模糊，部分骨皮质消失或完全消失，紧临关节面的骨松质难以辨认骨小梁。Ⅱ期可见骶髂关节临近骨质增生硬化，以髂骨侧明显，形态不规则。Ⅲ期骶髂关节临近增生硬化更明显，范围更广，关节面出现境界锐利小透光区即缺刻征象[2-4]，有学者谓“关节间隙假性增宽”[5]；此时部分病例尚出现下腰椎椎弓小关节间隙变窄，关节面硬化。
2 结果
147例早期AS呈上行性，骶髂关节最先受到侵犯。147例患者中CT显示Ⅰ期的11例，X线则无法清晰辨认，一侧Ⅰ期一侧Ⅱ期的30例，双侧同为Ⅱ期的24例，一侧Ⅱ期另一侧Ⅲ期的52例(图1～2)，双侧同是Ⅲ期的30例。晚期AS即Ⅳ期表现典型，脊柱竹节样变，骶髂关节间隙消失、骨性融合。4例早期AS呈下行性，病变最早出现于颈椎，表现为椎弓小关节间隙变窄，关节面增生、硬化，椎体轻度变方形，周缘韧带性骨赘形成，胸、腰段脊椎变化不明显，骶髂关节正常，未受累(图3～6)。
3 讨论
AS是血清阴性脊柱关节病，一般认为AS在遗传素质与环境因子共同作用下通过维持或激发一种不正常免疫应答而发病。病理改变主要为附着病及非特异性滑膜炎，而附着病是AS的主要病理特征，表现为以关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中心的慢性增殖性炎症。HLA-B27多为阳性，但也有部分病例为阴性，正常人群中亦有4%～8%为阳性。因此HLA-B27仅供参考，无确诊价值。
早期AS的X线、CT均有其特征性影像学表现，对于绝大多数呈上行性类型的AS，其骶髂关节必受累，因此骶髂关节的平片及CT均可发现异常，Ⅰ期AS骶髂关节改变X线平片往往可疑或“正常”，这多是由于关节前后重叠及肠气影的干扰，不能清晰地分辨关节面的改变[6]；此时CT冠状薄扫可清晰地显示关节面及其临近骨质变化。Ⅱ～Ⅲ期的AS 骶髂关节改变X线平片及CT的检出率无明显差异，表现为关节间隙变窄，关节面临近骨质增生、硬化，以髂骨侧明显，关节面破坏，出现缺刻征象，双侧骶髂关节可不对称性受累，一侧表现为Ⅱ期，另一侧表现为Ⅰ期或Ⅲ期；近年来，许多学者把MRI应用于AS的Ⅰ～Ⅱ期检查，做了大量的研究工作，一则检查费用昂贵，二则由于MRI自身特点：敏感性高而特异性差，经验尚需积累[7]。对少数下行性AS来说，病变开始于颈椎，于X线颈椎侧位片可见椎弓小关节的边界不清的骨侵蚀伴反应性软骨下骨硬化；椎弓小关节间隙变窄或消失及关节囊骨化都常见，由于骨炎颈椎椎体轻度变方，椎体前缘上、下可出现韧带性小骨赘，X线检查优于CT：提供的影像信息全面、广泛，可综合考量。
此外AS骶髂关节病变尚需与类风湿性关节炎、致密性髂骨炎、退行性骶髂关节病相鉴别：类风湿性关节炎表现为对称性受累、骨质疏松、纤维性强直、缺少骨质增生；而致密性髂骨炎经常发生于妊娠妇女，主要征象是骶髂关节的髂骨关节面下骨质增生硬化，重者大片骨化，呈三角形或半卵圆形，关节面较规则，骶骨侧关节面无明显异常。骶髂关节退行性病变时，硬化边界清晰、范围窄小，与AS骨硬化的边界不清、范围广截然不同[8]。
[参考文献]
[1] 曹来宾，徐爱德，徐德永. 实用骨关节影像诊断学[M]. 济南：山东科学技术出版社，1998：450-452.
[2] 颜小琼，张家雄，黄钰，等. 拟定I期强直性脊柱炎的影像学诊断[J]. 放射学实践，2004，19(1)：3-5.
[3] 柯祺，颜小琼. 强直性脊柱炎骶髂关节病变的X线、CT、磁共振成像比较分析[J]. 中华风湿病学杂志，2003，7(7)：435-437 ......
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