老年急性结石性胆囊炎手术治疗临床分析
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[摘要] 目的 分析手术治疗老年急性结石性胆囊炎的方式及时机选择。 方法 选取我院2010年5月～2012年5月收治的老年急性结石性胆囊炎患者60例，按随机化原则分为观察组30例和对照组30例，观察组患者确诊后立即施行胆囊切除术，对照组则是在药物治疗后行手术治疗，比较两组患者的治疗情况。 结果 手术治疗后，4例患者死亡，19例患者效果良好，37例患者痊愈；所有患者都无脏器或胆道损伤；观察组的术后疼痛时间、住院时间、手术时间、术后下床活动及肛门排气时间均较对照组短(P < 0.05)，除死亡患者4例外，其余56例患者皆治愈。 结论 老年急性结石性胆囊炎手术治疗安全有效，一经诊断应立即手术治疗，不仅可以降低患者死亡率，提高治疗有效率，而且可提升患者的生活品质。
[关键词] 老年急性结石性胆囊炎；手术治疗；临床分析
[中图分类号] R657.4+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)34-0132-02
老年急性结石性胆囊炎具有发病急、病情变化快等特点，在普外较常见，老年患者多不能耐受疾病的症状，炎症在药物治疗后仍然反复发作或病情发展得不到控制。手术治疗是绝大部分患者的首要选择，立即实行胆囊切除术在老年急性结石性胆囊炎的患者中显得尤为重要。本文选取我院2010年5月～2012年5月收治的老年急性结石性胆囊炎患者60例进行整理分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按随机化原则将老年急性结石性胆囊炎患者60例分为对照组和观察组。观察组30例，女11例，男19例；年龄66～75岁，平均(68±3.25)岁，确诊后即行手术治疗。对照组30例，女9例，男21例；年龄65～73岁，平均(67±2.63)岁；先行药物治疗，再予以手术治疗。呕吐、恶心、发热、上腹部疼痛是患者的主要临床表现。体格检查发现黄疸7例(11.6%)，反跳痛10例(35.4%)，右上腹压痛58例(93.3%)。本研究所有患者皆需进行血尿淀粉酶、血糖、血脂、肝肾功能、血常规、胸部CR、彩超等常规检查。彩超提示淀粉酶增高2例(3.3%)、血糖增高6例(10%)、胆囊周围积液10例(16.7%)、胆囊壁增厚增大52例(86.7%)、胆囊结石58例(93.3%)。原发病：合并糖尿病6例(10.0%)，合并慢支肺气肿7例(11.7%)，合并冠心病11例(18.3%)，合并高血压40例(66.7%)。两组老年急性结石性胆囊炎患者在性别、年龄、发病时间、病情程度等方面比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
1.2 手术治疗
全部患者皆采用顺逆行结合疗法切除胆囊。老年急性结石性胆囊炎患者大多伴有胆囊积液水肿、胆囊肿大，导致胆囊内部压力增高，周围组织可见粘连的形成，尤其应指出胆囊管和胆囊颈部生理结构模糊，视野不清，手术过程中须对胆囊施行抽液减压，并分离粘连组织；胆囊三角先用顺逆法解剖，再从胆囊底部开始对胆囊进行剥离，将胆囊从肝床剥离至胆囊颈部，应沿着胆囊壁仔细分离。胆囊结构常因胆囊水肿而发生变化，视野不清楚，需将胆内结石取出后再行手术。将胆囊管从三管中分离出来后进行结扎，并切除胆囊。手术过程中若患者无粘连情况，可剪开胆总管与胆管的交界处，将胆管分离，对胆囊动脉进行结扎和切断，并剥离胆囊，将胆管在距胆总管4 mm的部位进行结扎，最后切除胆囊。
1.3 观察指标
观察两组手术、住院、术后疼痛、肛门排气、术后下床活动时间。观察术后并发症发生情况，包括切口感染、切口裂开、肺部感染、泌尿系感染的情况。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 16.0对数据进行分析处理。
2 结果
观察组患者下床活动时间、肛门排气时间、术后疼痛时间、住院时间、手术时间均较对照组患者短，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)，见表1。术后患者出现泌尿系感染3例，切口裂开2例，肺部感染2例，切口感染2例。经对症治疗后，上述症状均有明显好转。除去死亡患者4例外，其余56例患者皆康复出院。手术过程未造成患者的重要脏器及胆道损伤。
3 讨论
急性结石性胆囊炎以发病率高、病变快、不典型症状多为临床特点[1]。老年患者的应激和疼痛反应因神经传导功能减弱而变得迟钝，多数患者可以耐受腹痛等症状，五成患者在3 d后才就医。因老年患者的血管呈生理性硬化，易导致栓塞发生，尤其在炎症发生时，胆囊动脉栓塞之后常发生胆囊壁坏疽[2]，病势凶猛，变化快。糖尿病及心血管疾病等合并症增加了手术的难度，不仅增加了术后不良反应的发生，而且不利于术前充分准备。应激状态如多次输血、严重感染、休克、大手术、创伤等情况下容易诱发急性非结石性胆囊炎[3]。
目前治疗结石性胆囊炎主要有两种方法：①确诊后立即手术治疗。对患者实施完全身体格检查后，尽快治疗合并症如糖尿病、心血管疾病，及时纠正酸碱紊乱、水电解质平衡，处理好上述事宜后应尽早进行手术治疗，为避免胆囊坏疽和穿孔的发生，手术应于症状发生后3 d内进行；②先运用药物治疗，症状及体征明显缓解后再另行手术治疗，以减少死亡率和并发症的发生。至今手术治疗仍是老年急性结石性胆囊炎主要治疗方式，与患者预后相关的因素主要有治疗方式及手术时间的选择，故临床上尤为重要的是手术时机的选择和手术适应证的掌握。
本研究的60例老年急性结石性胆囊炎患者有44例伴发糖尿病、慢阻肺、心律失常、高血压等疾病，对患者的术后恢复及术中安全造成了一定的影响，老年患者耐受手术及抗病的能力因合并症的影响导致进一步衰退；中毒性休克、多器官功能衰竭、肺部感染、切口裂开、感染的发生率因患者自身营养不良及免疫能力下降等原因可增高[5]。围手术期处理在择期手术和急诊手术都应受到重视，术前仔细问诊，评估患者的手术耐受能力和重要器官功能，以利于控制和防范并发症的发生，准确选择手术方式及手术时机，使患者的治疗有效率得到提高。老年急性结石性胆囊炎的患者入院后完善相关检查，做好术前准备，并积极纠正紊乱的内环境，给予对症、解痉、抗感染治疗，并监测重要生命体征，1～2 d后若患者白细胞计数增高，体温上升，体格检查腹部仍有压痛并可见腹膜刺激征，腹痛较前无明显好转，B超显示胆囊周围积液，迅速肿大，颈部结石嵌顿；若患者出现黄疸，提示可能有胆管梗阻，应立即手术治疗，以避免发生严重不良并发症。
本研究结果表明，老年急性结石性胆囊炎患者在入院后立即实行手术治疗较先药物治疗后手术治疗效果好 ......
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