保护导丝对冠脉分支闭塞率的影响
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[摘要] 目的 观察冠心病介入治疗使用保护导丝对冠脉分支闭塞率的影响。 方法 选择冠状动脉分叉病变患者98例，分为观察组(有保护导丝)50例和对照组(无保护导丝)48例，观察两组患者分支血管闭塞率差别。 结果 观察组分支闭塞率明显低于对照组(P < 0.05)。 结论 冠心病介入治疗使用保护导丝可以显著降低分支闭塞率。
[关键词] 冠心病；介入治疗；保护导丝；分支闭塞率
[中图分类号] R541.4[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701(2012)08-0080-02
冠心病分叉病变是介入治疗的难点，易出现分支血管闭塞、支架内血栓等并发症，且再狭窄率较高影响疗效，其中分支血管闭塞是术中急性并发症，影响介入手术安全，轻者可以引起胸痛、胸闷，重者可以导致急性心梗、心源性休克、甚至死亡。大分支(>2.5 mm)伴明显狭窄(>50%)往往需要双支架术或单支架加对吻扩张技术[1，2]。本研究旨在探讨小分支(1.5～2.5 mm)伴明显狭窄(>50%)血管使用保护导丝能否明显降低分支闭塞率。
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1 资料与方法
1.1 病例选择
我院2010年1月～2011年10月冠心病介入治疗患者，选择符合我国陈纪林[3]分叉病变分型中Ⅰ型小分支病变(分支开口狭窄>50%)、分支直径在1.5～2.5 mm病例共98例，分为观察组(分支有保护导丝)50例和对照组(分支无保护导丝)48例，两组患者在年龄、性别、危险因素、分叉病变狭窄程度等方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 手术方法
两组患者常规术前准备，二联抗血小板，术中静脉用肝素125 U/kg，观察组主支血管放置pilot50(美国雅培公司，批号1031402)亲水指引导丝，分支血管放置BMW(美国雅培公司，批号1070871)非亲水指引导丝；对照组仅在主支血管放置pilot50亲水指引导丝，分支不放置指引导丝。两组患者均在主支球囊预扩张，按1.0∶(1.0～1.1)比例置入药物洗脱支架，并用非顺应球囊高压后扩张(14～18 atm)，造影判断分支是否闭塞，分支急性闭塞后(TIMI 0～1级)，若分支直径在2.0～2.5 mm，两组患者均用pilot50导丝通过主支支架网眼至分支远端，单纯球囊扩张网眼及分支开口，血流恢复(TIMI 2～3级)即可；若分支直径在1.5～2.0 mm，不予处理。
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1.3 观察指标
主支血管置入支架并高压后扩张后两组患者分支闭塞率差别；pilot50导丝穿过网眼到分支的通过率。
1.4 统计学处理
所有数据经SPSS 19.0统计学软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组(分支有保护导丝)分叉病变50例，主支置入支架后，分支闭塞6例，闭塞率12.0%；对照组(分支无保护导丝)分叉病变48例，分支闭塞14例，闭塞率29.2%，因为入选病例为陈氏分Ⅰ型病变，故两组分支闭塞率较高，但是观察组闭塞率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
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分支急性闭塞后，患者均有胸痛、胸闷等症状，观察组有6例分支闭塞，其中4例分支直径在2.0～2.5 mm，4例患者均交换导丝成功，pilot50导丝顺利通过支架网眼到分支，通过率100%，球囊扩张后，血流均恢复至TIMI 2～3级；对照组有14例分支闭塞，其中8例分支直径在2.0～2.5 mm，只有2例患者pilot50导丝通过支架网眼到分支，通过率25.0%，球囊扩张后，血流恢复TIMI 2～3级，其余6例导丝未通过支架网眼到分支的患者，症状较重持续5～6 h，结合ECG级心肌酶检查，达到PCI术后心肌梗死标准，无心源性休克及死亡，观察组导丝通过率明显高于观察组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。观察组有2例、对照组有6例分支闭塞，其直径在1.5～2.0 mm，均未处理，患者症状均不重，2～4 h后缓解。
表1 分支闭塞率及导丝通过率比较
注：a两组闭塞率比较，χ2=4.443，P = 0.035；b两组通过率比较，由于例数少，用Fisher's Exact Test精确概率法，P = 0.031，P < 0.05
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3 讨论
冠心病分叉病变是介入治疗中常见病变，文献报道占16%左右，如果算上直径更小的分叉，比例还要高得多，处理好这些病变是临床工作中的重要课题，体现着介入医生对疾病的认识理念及手术技巧。分叉病变分型较多，常用的有Duke、Lefevre、Safian、Medina等[4]，但是有的难记难用，有的好记难用，我国陈纪林的陈氏分叉病变分型既好记忆、又能很好地指导临床应用，故本研究采用陈氏分型，入选Ⅰ型小分支病变(分支开口狭窄≥50%)，主支置入支架后分支闭塞率明显高于Ⅱ型病变(分支开口狭窄<50%)，其中观察组因有导丝的保护，分支闭塞率明显低于对照组，充分体现了指引导丝的分支保护作用，有导丝的存在可以保留一丝通道，即使分支闭塞了，临床中也常常可以看到，撤出导丝后血流可以达到TIMI 3级，对于小分支血管，这样的血流基本可以保证患者术中无明显症状，无严重临床后果，况且分支有导丝的存在，分支闭塞后，交换导丝时可以起到路标的作用，明显提高了导丝再进入分支的通过率。本研究也证实，观察组分支闭塞后，由于有保护导丝的指引，主支导丝全部能通过网眼到分支，球囊扩张后分支重新开放，这对于2.0～2.5 mm的较大分支意义较大，可以避免这样的分支急性闭塞导致的小面积心梗，使手术更加安全、患者更舒适。
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因此，对于分支直径在1.5～2.5 mm、开口狭窄≥50%的小分叉病变，保护导丝可以明显降低分支闭塞率，减少术中心梗，保障手术安全，建议介入治疗时常规放置。
[参考文献]
[1]Steigen TK，Maeng M，Wiseth R，et al. Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study[J]. Circulation，2006，114(18)：1955-1961.
[2]Chen JL，Gao RL，Yang YJ，et al. Short and long-term outcomes of two drug eluting stents in bifurcation lesions[J]. Chin Med J(Engl)，2007， 120(3)：183-186.
[3]陈纪林. 分叉病变分型和治疗策略探讨[J]. 中华心血管病杂志，2006， 34(6)：551-552.
[4]杨跃进，高展. 冠状动脉分叉病变特点、分型和治疗策略[J]. 心血管病学进展，2008，29(6)：836-840.
(收稿日期：2011-12-27), 百拇医药(郑轶 尚树忠)