三维结合二维超声成像技术评估分娩方式对盆底结构功能的近期影响(2)
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2.5 剖宫组和顺产组尿失禁发生率的比较
剖宫组尿失禁6例(占6%)，顺产组尿失禁16例(占16%)，两组间比较差异显著(χ2=5.107，P < 0.05)。
3 讨论
3.1 盆底结构与功能研究进展及盆底结构三维超声征象分析
1993年Petros[3]提出了女性盆底是结构与功能相互关联、动态解剖学整体理论，任何结构损伤都有可能引起盆底支撑和功能缺陷。女性的妊娠与分娩是一复杂的过程，会发生一系列的生理改变。盆隔裂孔(又称肛提肌裂孔)是最易发生盆底薄弱的部位。肛提肌的损伤一直以来被认为是盆底器官脱垂的主要原因，以往研究认为妊娠与分娩是肛提肌损伤的最主要危险因素，盆底器官脱垂同盆隔裂孔的大小密切相关[4]。王毅等[5]采用核磁共振成像技术(magnetic resonance imaging，MRI)提出肛提肌的不同部分易于遭受不同类型分娩的创伤，经阴道分娩是引起肛提肌损伤的重要原因。MRI可三维重建技术可直观显示盆底肌肉、筋膜的形态、损伤、解剖异常及PFD的诊断，但是MRI在乡村未能普及，检查费用贵，限制了MRI在盆底结构和功能评估中的应用。耻骨内脏肌沿盆壁向前延伸到达耻骨联合后方，向后在直肠后方与对侧肌纤维汇合构成狭长裂隙状的盆隔裂孔。盆隔裂孔超声断面呈菱形，耻骨内脏肌呈“U”或“V”字型束状高回声，其内有尿道、 阴道和直肠穿过。会阴超声三维成像可直观地显示容积结构。因此，盆底会阴超声检查在PFD的研究具有广阔的应用前景。
3.2 阴道顺产和剖宫产对盆底结构的影响
本研究从三维超声影像学的角度，探讨不同分娩方式对盆底结构功能的近期影响。结果显示，静息状态和Valsalva状态时盆隔裂孔的左右径、前后径和面积均是顺产组大于剖宫组(P < 0.05)，而Valsalva状态又大于静息位(P < 0.05)。妊娠过程中内分泌激素水平发生变化，使盆底韧带胶原溶解增加、松弛，盆底肌张力下降，孕晚期子宫重量直接压迫盆底结构，从而影响盆底结构和功能。阴道分娩会造成产道牵拉、会阴撕裂伤、盆底肌肌纤维及神经的损伤，会阴张力下降，加重妊娠本身对盆底结构功能的影响。罗新[6]提出妊娠可能是独立于分娩以外导致盆腔器官脱垂的另一高危因素。本研究显示，无论是选择性剖宫产组还是阴道顺产组，静息状态左右两侧耻骨内脏肌厚度均大于Valsalva状态(P < 0.05)，证明了在增加腹压的状态下，两侧的耻骨内脏肌厚度变薄，再次证明孕晚期子宫重量直接压迫盆底的支持结构，使盆底肌更易受损伤。笔者之前已用三维超声成像技术对未育和已育女性盆隔裂孔进行了对比研究[7]，Falkert[8]等报道经会阴三维超声可以显示经阴道分娩对女性肛提肌的完整性造成的破坏。综合本研究认为，妊娠及经阴道分娩均对盆底组织结构造成损伤，经阴道顺产者较选择性剖宫产造成的近期损伤更大些，因此无论是阴道顺产还是选择性剖宫产的女性，产后均应及时进行盆底肌的康复训练或生物治疗，加强盆底肌张力，防止盆底功能障碍性疾病的发生。
3.3 阴道顺产和剖宫产对盆底功能的影响
选择性剖宫产是否对盆底结构功能有保护作用，国内外专家进行了大量的研究。张睿等[9]认为，正常阴道分娩和选择性剖宫产后6周，女性下尿路的控尿功能与妊娠晚期相同，妊娠本身改变了膀胱颈和尿道的解剖位置，从而导致控尿功能异常。Dietz[10]等采用超声检查比较初产妇与非孕女性膀胱及尿道活动度的变化，认为女性膀胱及尿道活动度在妊娠期发生显著改变。UVJ-M增大及膀胱颈下降与阴道分娩显著相关[11]。岳廷棉[12]等研究发现，有漏尿症状的孕妇较无漏尿症状者其尿道膀胱连接部移动度显著增大。本研究显示，选择性剖宫产组膀胱连接部移动度(UVJ-M)小于阴道顺产组(P < 0.05)。叶培香[13]等认为尿失禁患者用力时肛提肌裂孔前后径增大，耻骨直肠肌收缩能力下降。王春秀[14]随机选择58例产妇，产后6～8周时，POP发生率选择性剖宫产率为19.23%，较顺产组的46.88%比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。本研究显示选择性剖宫产组尿失禁(SUI)发生率小于顺产组(P < 0.05)。因此，我们认为阴道顺产对盆底组织的近期功能造成的损伤大于剖宫组，但对盆底组织远期结构和功能的影响有待于进一步探讨。另外本组资料统计发现左侧耻骨内脏肌的厚度大于右侧(P < 0.05)，有学者认为与乙状结肠位于左侧有关，乙状结肠储存粪便后重量增加造成对左侧盆底的压力大于右侧，使左侧肛提肌形成应力性肥厚[15]有关。
3.4 盆底结构和功能超声检测的临床价值
三维超声1989年开始应用于临床，1994年首次报道在泌尿妇产科学中应用，随着妇科泌尿学的发展和建立，超声检查在女性下尿道的评估方面，是继临床病史、尿动力学和影像学基础上的有效补充。2002年Dietz[11]等应用三维超声观察盆底组织。随着影像学技术的发展，CT、MRI、超声均可有效地显示盆底解剖结构和特点，具有各自的优缺点。三维超声费用低，使用方便，具有强大的图像后期处理功能，可以多平面成像、三维成像、透明成像，具有显像具体清晰，测量准确的优点[16]。三维超声多断面成像技术在盆底结构的成像上具有很大的优势，可以观察到完整的盆隔裂孔声像图。二维超声可动态下观察尿道的结构和功能，结合三维超声检查，可为盆底结构和功能评估提供更多的信息。
[参考文献]
[1] 宋梅摇，朱建平，江丽 ......
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