心血管内科病历主要诊断的选择
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[摘要] 大多数心血管疾病是终身性疾病，病程中有很多临床表现形式，而且病情发展越来越重，临床医师常常受《诊断学》传统诊断书写顺序的影响，在病案首页及病历中主要诊断选择错误或存在争议。通过对常见心血管疾病的主要诊断的选择情况及问题进行分析、探讨，建议对临床医师加强《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的培训，《诊断学》教材要与ICD-10在疾病诊断描述及诊断顺序规范上尽快接轨。
[关键词] 心血管内科；病历；主要诊断；选择
[中图分类号] R47 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701(2013)01-0107-02
我国为世界卫生组织成员国，对疾病的分类统计应遵循现行《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的要求。自2002年起卫生部制定的病案首页明确要求出院诊断应突出主要诊断，并且对主要诊断的选择要求按照ICD-10原则：应选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病(或情况[1])作为主要诊断(或主要情况[1])；如果病因诊断能够包括一般临床表现，则选择病因诊断，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果或是疾病发展的某个阶段，那么选择这个重要的临床表现为主要诊断[2]。临床运用10年来，笔者发现很多心血管内科医师对主要诊断选择的原则精神领会不透，对有些多重复杂诊断顺序也确实存在争议，现就临床常见情况及问题进行分析、探讨。
1 复杂诊断主要诊断的选择
疾病发展的某种严重后果或某个严重阶段的临床表现应作为主要诊断。大多数心血管疾病是终身性疾病，常常难以根治，而且病情发展越来越重，病程中有很多临床表现形式，难免发生一些严重后果或发展至某个严重阶段，因此，根据ICD-10主要诊断选择原则，主要诊断常常不能落实在病因诊断上，而传统诊断书写强调病因诊断，书写的顺序为病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断、伴发疾病的诊断顺序，按照传统书写顺序书写如“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死”病例，把“冠状动脉粥样硬化性心脏病”作为主要诊断的情况已越来越少，但“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”病例，选择“冠状动脉粥样硬化性心脏病”为主要诊断的现象仍普遍存在，应将“不稳定型心绞痛”作为主要诊断，“不稳定型心绞痛”是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”发展的一个较为严重的阶段，在治疗方面有特别的要求，如果不采取积极有效措施，可能发展为心肌梗死或出现心律失常、猝死，应作为主要诊断。基础心脏病导致的“充血性心力衰竭”笔者认为要视具体情况：如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“风湿性二尖瓣、主动脉瓣狭窄合并关闭不全”病情表现形式较多、轻重程度不一的疾病，当以患者住院所解决的主要问题——“充血性心力衰竭”这一病程到了一个较严重阶段的临床表现作为主要诊断(其后要记录心功能级别)，病因诊断及其它伴有情况如心房纤维颤动则按传统的诊断书写顺序放在“其他诊断”中，如选择病因诊断为主要诊断则显得太笼统，疾病分类统计编码上报信息较难看出患者入院治疗的重点情况，不符合ICD-10的要求。
如果病因诊断能够包括一般临床表现，则选择病因诊断。同样为基础心脏病导致的心力衰竭，如由“扩张性心肌病”、“肺源性心脏病”所致“充血性心力衰竭”，因病因诊断能够包括一般临床表现(这两种心脏病最常见的临床表现为“充血性心力衰竭”)，心力衰竭这一临床症状是这两种病因心脏病的常规表现，笔者认为应按照ICD-10主要诊断书写原则选择病因诊断“扩张性心肌病”、“肺源性心脏病”为主要诊断，不应拘泥于“严重后果”、“严重阶段”选择“充血性心力衰竭”为主要诊断。如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”所致“充血性心力衰竭”，病因诊断细化为“冠状动脉粥样硬化性心脏病(缺血性心肌病型)”或“缺血性心肌病”，则可作为主要诊断。
2 几种特殊情况的诊断选择
当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症(紧密相关的疾病)时，可用直接诊断，称之为“合并诊断”，ICD-10索引中常指明有合并编码[2]，此类疾病不要将一个诊断书写成两个而选择其一作为主要诊断。例如按《诊断学》传统诊断顺序为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄和关闭不全，按照ICD-10要求，应将主要诊断直接书写为：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全，这样既说明了病因又说明了疾病性质、部位的具体情况。同样具有合并编码的合并诊断有流感伴心肌炎、妊娠合并心律失常、高血压性心脏病及肾脏病伴有心力衰竭和肾衰竭等。
出院时未明确诊断的某些症状、体征或异常检查结果，可作为主要情况填写在主要诊断项(这些情况必须在ICD-10中有相应编码)，如心悸、气短、心前区疼痛、胸痛、心动过速、心脏杂音、心肌酶谱异常、心肌损害、心电图异常等(其后可加“待查”)，在其他诊断项中填写可能的原因，也可以直接将未明确但高度可疑的病因诊断(如“病毒性心肌炎？”)作为主要诊断(疾病编码按肯定诊断编码)。以上不确定诊断情况常见于基层医院的住院患者。
因后遗症就诊的主要诊断要选择当前治疗的疾病，而把当前治疗疾病的原因作为次要诊断进行附加编码[2]。如：“心肌炎后遗症、频发室性早搏”，选择“频发室性早搏”为主要诊断，不应将“心肌炎后遗症”为主要诊断、“频发室性早搏”作为次要诊断。
3 同份病案前后诊断的相对一致性
按照ICD-10及我国卫生部多次修订的病案首页填写要求，主要诊断的选择原则常被理解为只要在病案首页中体现，病案中首次病程记录、入院记录、出院记录的诊断顺序很多医师仍是按照《诊断学》要求的传统习惯书写[3]，导致同份病案前后诊断在病情重点(对健康危害、花费医疗精力情况)没有特殊变化的情况下前后顺序不一，特别是出院记录，是按照首页的填写要求选择主要诊断(或主要情况)还是按照病历中已习惯写成的传统诊断顺序书写，病历书写规范无明确要求，临床医师无所适从，这种诊断顺序前后的不一致使同份病案前后诊断紊乱，容易导致不必要的医疗纠纷。笔者认为，主要诊断的选择原则应落实到所有病历的临床诊断，包括门(急)诊诊断(卫生部通知2012年1月1日开始施行的新修订住院病案首页要求门(急)诊诊断须填疾病编码，对多重表现的心血管疾病而言也只能选择主要诊断填写)以及所有住院过程中的诊断，同份病案前后诊断要相对一致，当然，如在诊治过程中病情的重点发生了变化甚至转科诊治，治疗过程结束后，病案首页出院主要诊断、出院记录的出院诊断应根据病情变化进行诊断顺序、内容的变更，应选择治疗过程中对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病或情况作为主要诊断。
临床医师对疾病诊断的描述包括诊断顺序的排列一般遵循医学院校的《诊断学》及各专业疾病诊断的传统习惯，与ICD-10的要求有所不同。ICD-10虽然不是疾病诊断的标准，但对临床医师进行疾病的全面诊断有重要的参考作用，其对主要诊断的选择原则是所有临床医师在确定诊断顺序时必须执行的“金标准”，各级卫生行政主管部门、行业学会、病案质量管理委员会及医院要加强对临床医师进行ICD-10知识的定期培训以提高临床诊断及疾病分类统计的准确性 ......
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