胆源性急性胰腺炎手术方式及时机的选择(1)
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[摘要] 目的 探讨胆源性急性胰腺炎(ABP)手术方式及时机的选择。 方法 回顾性分析118例ABP患者的临床资料，比较治愈率、并发症、APACHEⅡ计分等。 结果 一次治愈率为92.37%，总治愈率为95.76%，死亡率4.24%；除急性轻症ABP外，其他各型早期手术的愈后相对较好，延期手术的并发症相对增加(P < 0.05)。重症胆源性胰腺炎和暴发性胰腺炎时延期手术的并发症和死亡率明显增加，与急性轻症ABP比较，差异均具有统计学意义(P < 0.05)。 结论 24～48 h的短期综合治疗后，行早期手术治疗，是治疗ABP的关键，可提高ABP的治愈率。
[关键词] 胆源性急性胰腺炎；手术方式；时机
[中图分类号] R657.5+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)01-0117-02
胆源性急性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹[1]。迄今为止，ABP仍是一种并发症多、治疗棘手、死亡率高的外科急症，目前多采用综合方案治疗，但外科干预在其治疗中仍具有极其重要的作用，准确掌握外科干预的时机、指征和方式选择对ABP的科学治疗具有重要的临床意义[2，3]。基于此，笔者结合临床工作经验，探讨了ABP外科干预的体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2005年6月～2012年6月期间本院外科收治的118例ABP患者为研究对象，其中男71例，女47例；年龄9～81岁，平均(49.5±8.5)岁。所有患者均有黄疸、恶心、呕吐、腹胀、上腹痛、胆结石等表现，轻重不一。血、尿淀粉酶显著升高117例，胆红素均有不同程度的升高，B超、CT检查可见肝内外胆管结石、胆囊结石及部分合并症，如合并不同程度胰腺积液、坏死等。合并多脏器功能不全患者9例，肝肾功能不全10例，伴有休克的患者4例，心功能不全患者5例，肺功能不全患者6例。
1.2 分型
根据急性胰腺炎的诊疗标准[4，5]，并参照慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分系统来诊断胰腺炎的标准分型：若APACHEⅡ评分<8分，诊断为轻症胰腺炎；若APACHE Ⅱ评分≥8分，诊断为重症胰腺炎；若患者在发病后72 h内发生多脏器功能衰竭，则诊断为暴发性胰腺炎。按照有无黄疸，又分为梗阻型ABP和非梗阻型ABP。
1.3 围手术期处理
主要措施包括重症监护、禁食、吸氧、胃肠道减压、补液、抗休克、纠正水电解质及酸碱失衡；对于重症急性胰腺炎患者，行中心静脉置管输液、选用胰酶抑制剂抑制胰腺分泌、抗生素的应用等。
1.4 手术治疗
1.4.1 急性轻症ABP 术中仅见胰腺水肿、不同程度充血，并无明显坏死，部分患者可见皂化斑。处理方式：①急性轻症梗阻型ABP：行腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查、T管引流术，其中发病后3 d内为早期手术，3 d后为延期手术；②急性轻症非梗阻型ABP：早期手术治疗，包括T管引流术、胆总管的探查及行腹腔镜下手术；延期手术均是腹腔镜下手术。
1.4.2 急性重症ABP 术中可见胰腺明显坏死、出现皂化斑，并且腹腔内积有大量腹水，都是血性腹水。早期手术和延期手术均为腹腔镜下手术，包括胆囊切除以及T管引流术等，对于病情严重者可作胃肠造瘘术。
1.4.3 暴发性ABP 术中见腹腔内有大量血性腹水、胰腺坏死及皂化斑，胰周坏死组织均呈瘀泥样改变，均为腹腔镜下手术。
1.5 观察指标及评分
①治愈率；②并发症；③APACHE Ⅱ计分：多脏器功能不全为4分，休克为2分，单个脏器功能不全为2分，其余的均为1分。
1.6 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验；计数资料及率的比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治愈率
118例患者中，109例一次手术治愈，一次治愈率为92.37%；4例经再次手术治愈，总治愈率为95.76%。另有5例死亡，死亡率4.24%，其中4例死于多脏器功能衰竭，1例在术后3个月死于腹腔内大出血。各型ABP比较，急性轻症ABP的死亡率均为0；梗阻性重症胰腺炎的早期手术死亡率为0，但是延期手术死亡率达33.33%；非梗阻性重症胰腺炎的早期及延期手术的死亡率分别为14.29%和33.33%(χ2=5.34，P < 0.05)；而暴发性胰腺炎的早期以及延期手术的死亡率达到50%和100%(χ2=4.81，P < 0.05)。急性重症ABP、暴发性ABP的早期以及延期手术的并发症比较，早期手术的预后相对较好，延期手术的并发症相对增加，差异均具有统计学意义(P < 0 ......
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