经内镜乳头肌切开并塑料支架放置分期治疗巨大胆管结石(1)
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[摘要] 目的 探讨Ⅰ期应用十二指肠镜行乳头肌切开并塑料支架放置，Ⅱ期再经内镜取出结石治疗巨大胆管结石的价值。 方法 21例巨大胆总管结石患者，应用电子十二指肠镜先常规行ERCP及乳头肌切开，在短时间内应用取石网篮难于成功的情况下，行胆总管内塑料支架放置先解除梗阻，定期随访期间择期再行支架去除及结石取出。 结果 19例巨大胆总管结石患者按期随访通过分期的方法均成功取出结石，均未出现操作相关并发症。有2例患者分别在首次ERCP后11个月和14个月因支架阻塞并阻塞性黄疸和急性胆管炎再次住院，经十二指肠镜取出支架和结石，亦未出现操作相关并发症。 结论 经内镜乳头肌切开并塑料支架放置分期治疗巨大胆管结石安全、有效、并发症少。
[关键词] 胆总管结石；巨大；塑料支架；分期；内镜治疗
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)01-0146-02
胆总管结石是引起阻塞性黄疸、急性胆管炎和胰腺炎等疾患的常见病因，经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)加十二指肠乳头Oddi括约肌切开成形术(EST)是目前常用的诊断和治疗胆总管结石手段，具有创伤小、恢复快、可重复、疗效肯定等优点，但对部分>1.5 cm的巨大胆总管结石，有时难以一次取出结石，而长时间的操作既增加了患者的痛苦，也易出现胆道损伤及胰腺炎等并发症。我们对此类患者进行分期处理，即先行乳头肌切开并放置塑料支架解除梗阻，在随访的一年内再经内镜取出塑料支架和结石，收到了良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
21例巨大胆总管结石患者收治于我院2006年3月～2011年5月，其中男12例，女9例。入院时均有不同程度的黄疸，其中伴有腹痛者16例，发热13例。年龄22～85岁，平均59岁；胆总管单发结石15例，多发结石6例。参照ERCP中X线下十二指肠镜镜身直径测算结石直径，1.5～2.0 cm者11例，2.0～2.5 cm者8例，大于 2.5 cm者2例。
1.2 设备与材料
日本东芝公司800 mA “C臂”型X光机，奥林巴斯公司TJF-160R电子十二指肠镜、PSD-2高频电凝电切治疗仪、针状电切刀、FG-22Q-1取石网篮、标准型造影导管、一次性取石球囊，COOK公司 Tri-25乳头切开刀，Boston公司的斑马导丝，7～8.5 F带侧翼的直型塑料支架，支架推送器。
1.3 方法
1.3.1 首次ERCP并乳头肌切开和塑料支架放置 操作前完成内镜前感染三项、凝血功能、肝功能、磁共振胰胆管成像等检查，明确适应证，并排除禁忌证后，根据患者病情并征得家属同意，分别选择口服利多卡因胶浆咽部麻醉或建立静脉通路应用芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉。口服利多卡因胶浆的患者常规给予山莨菪碱注射液10 mg、地西泮注射液5 mg、盐酸哌替啶注射液50 mg肌肉注射。静脉麻醉患者及老年、病重或体弱患者常规给予心电监护、吸氧。十二指肠镜进镜至十二指肠降段后观察十二指肠乳头形态、开口情况及有无憩室等。找到胆总管末端开口后插入切开刀注入造影剂，明确胆总管结石数量、大小和胆总管末端走向。于十二指肠乳头11～12 点钟位置之间缓慢切开乳头括约肌，并根据憩室位置及结石大小进行适当调整。切开后插入取石网篮至胆总管内并开始计时。打开网篮，抖动操作柄并适当旋转网篮，看能否将结石解体并套取，如经尝试操作15 min无法达到目的者则抽出取石网篮，根据结石长度截取并将塑料支架塑形，然后经内镜置入支架。术后禁食，常规补液，皮下注射醋酸奥曲肽抑制胰酶分泌、预防并发急性胰腺炎，注意观察患者临床症状和黄疸消退情况。6 h及次日晨起采血查淀粉酶，24 h后进流质饮食。
1.3.2 随访 嘱患者每3个月来门诊复查一次，根据需要选择性行血清淀粉酶、总胆红素、上腹部超声或磁共振胰胆管成像等检查了解有无黄疸、支架堵塞或脱落、胆总管结石大小等情况。结石数量较术前减少1/2及以上或结石最大直径较术前减小50%以上者为明显减小，减少1/4及以上者为有所减小[1]。
1.3.3 Ⅱ期内镜治疗 术后的7～12个月行Ⅱ期十二指肠镜检查，取出胆道塑料支架，胆道造影了解结石情况，插入取石网篮取出结石后用球囊清除胆道残存结石。
1.4 统计学处理
分别记录Ⅰ期和Ⅱ期ERCP检查时所见胆总管结石中最大结石的直径及两期操作中插入取石网篮后计算取结石所耗费的时间，所获计量资料以(x±s)表示，应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，采用配对t检验， 检验水准α=0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
21例巨大胆总管结石患者均是经尝试操作未能一次性去除结石的患者，经第一次ERCP并乳头肌切开和塑料支架放置后腹痛、黄疸等症状逐渐缓解。19例按期随访未出现黄疸、腹痛等症状，于术后的7～12个月经Ⅱ期ERCP取出塑料支架，造影显示78.9%的患者结石明显减小和有所减小(15/19)，应用前述插入网篮取石的方法均成功取出结石，未出现操作相关并发症。有2例患者分别在首次ERCP后11个月和14个月因支架阻塞并阻塞性黄疸和急性胆管炎再次住院，经十二指肠镜取出支架和结石，亦未出现操作相关并发症。Ⅱ期经内镜取石患者中因有症状而进行操作患者的比例为9.5%(2/21)，21例患者Ⅰ期较Ⅱ期ERCP造影时所见结石直径大小相比差异有显著性(P < 0 ......
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