154例心内直视手术体外循环安全管理体会
[摘要] 目的 总结体外循环安全管理与防范措施。 方法 总结分析我院154例心内直视手术围CPB期安全管理与防范措施。 结果 154例手术均安全顺利完成，术后恢复好。 结论 加强CPB安全管理与防范措施，能够杜绝或减少CPB意外的发生，并能够做到快速有效应对突发事件，以减少因意外造成的严重不良后果。
[关键词] 心内直视手术；体外循环；安全管理
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)02-0150-01
体外循环又称心肺转流(cardiopulmonary bypass，CPB)，是心内直视手术中保护患者各脏器的重要辅助手段，它关系到心脏手术的顺利进行和患者的生命安全[1]。安全有效的机体灌注能为心脏直视手术提供良好的保驾护航作用。近5年来，我院全面加强CPB前、中、后三个阶段的安全管理和防范措施，154例CPB手术均顺利安全完成，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
CPB手术154例，平均年龄30.65岁，体重 54.00 kg。其中先天性心脏病110例，心脏瓣膜术43例，冠脉搭桥术1例。采用浅、中低温灌注120例，常温不停跳34例。各组均使用wel-1000型体外循环机，采用静吸复合麻醉。
1.2 方法
术前访视患者，选择合适的灌注管道及膜式氧合器，预充液成人选择平衡盐溶液，小儿选择血浆、悬浮红细胞，每100 mL血加5 mg肝素，预充肝素按1 mg/kg体重。肝素化时肝素用量为3 mg/kg体重。灌注液使用4：1含血高钾停跳液或冷晶停跳液，首次量为(15～20) mg/kg，每30分钟复灌一次半量，心肌表面覆盖冰泥。每半小时测一次动脉血气，每小时记录尿量，全程监测动脉血压。
2 结果
CPB手术154例，转流过程生命体征平稳(平均动脉压：成人：55～75 mmHg；婴幼儿：35～65 mmHg)。血气在正常范围(PO2 100～200 mmHg，PCO2 36～45 mmHg)。尿量每小时>1mLl/kg，超滤量为150～4000 mL不等，术后恢复好。发生CPB意外2例，其中1例为突然停泵，采用紧急摇把转泵头；另1例为转机中空气压缩机电源脱落，氧气无法进入膜式氧合器进行氧合，发现后立即接上电源，均无不良后果。
3 讨论
随着我国心脏手术的广泛开展，CPB意外常危及患者生命。防范CPB意外发生的最好方法就是加强体外循环中每一个环节的安全管理，做到“慎于术前，严于术中，善于术后”。
3.1 慎于术前，充分准备
3.1.1 术前访视病人 嘱咐术前、术后注意事项，测定身高、体重，制定转流计划。婴幼儿要特别注意是否存在贫血、低血钙、低蛋白血症等，对高龄患者要询问有无绞痛史，发热期、月经期应延期手术。
3.1.2 慎选物品 充分满足手术需要慎重选择CPB使用物品，特殊患者应备齐特殊物品。比如，新生儿有体重轻、体表面积小等特点[2]，应尽量选用预充量小、变温效率高的氧合器，并备有超滤器，以改善术后的心肺功能。手术时间长的重症患者，应选择对血液破坏小的膜式氧合器。体外循环管道长度以够用为原则。
3.1.3 正确装机 确保设备运行良好，安装过程要符合消毒无菌要求；安装完毕后要逐项检查：循环机、水箱等设备工作状态是否正常，体外管道安装是否正确，排气是否充分；电源、气源是否连接好，是否备好紧急摇把；术中用药是否准备齐全；转机调试时应重点检查滚压泵泵头松紧，控制在100 cm H2O水压力下，每分钟水柱下落1 cm。
3.2 严于术中，规范操作
CPB中的安全管理要坚持以“以人为本，遵循科学”的原则，做到思路清晰、数据精准、操作规范。 体外循环时应先开泵，使膜肺液相先有一定压力，再给气。使用心外吸引管时，全身需肝素化，ACT> 480 s。在心内吸引管应用中，一定要注意压泵的方向，特别是在启动体外循环时及后并行循环过程中，若倒转可能导致大量空气栓塞的发生。 体外循环中灌注师应加强围体外循环期监测，及时调整泵压、灌注压及流量，以确保CPB开始期平稳过渡。维持正常平均动脉压。每半小时监测一次血气分析及ACT值。灌注过程应均匀平稳，尽量减少机体的应激反应，并及时检查血气维持氧分压及酸、碱、电解质平衡[3]。 体外循环结束时应先关气，后停泵。停机时患者的平均动脉压、心率(律)、CVP、鼻咽温及肛温、血气分析结果等均应达到正常范围，方可逐步停止CPB。通常停机前，鼻咽温应>36℃、肛温>35℃，成人收缩压维持在100～110 mmHg、小儿应在85～95 mmHg，成人细胞比容≥25%、小儿≥30%。并根据患者循环指征，缓慢回输机器余血。
3.3 善于术后，提高学习
认真做好物品处理，避免造成医源性传播。认真填写CPB记录，做好术后总结，定期学习交流，加强应急培训，不断提高CPB安全管理水平，防范意外事件发生。
综上所述，完善术前准备、制定周密计划、改良超滤应用、规范术中操作和强化应急培训是提高CPB质量的重要因素[4]。正常的PO2和PCO2可避免血氧张力过高引起的肺损伤[5]。组织灌注状态良好可维持正常的平均动脉压；良好的肾脏保护可降低手术死亡率，提高手术成功率[6]。这些都要求灌注师必须具备扎实的理论知识和熟练的操作技能，了解和掌握体外循环中可能出现的意外及其对策[7-8]，以杜绝或减少CPB意外的发生，确保患者的生命安全。
[参考文献]
[1] 于新迪， 王伟， 沈佳，等. 心脏术中体外循环意外及故障发生的原因分析与探索[J]. 中国体外循环杂志， 2011， 9(3)：138-141.
[2] 李佳春，李功宋. 体外循环灌注学[M]. 北京：人民军医出版社，1993：279-383.
[3] 刘先义，魏晓东，陈明森，等. 体外循环期间颈静脉血氧饱和度变化的观察[J]. 中华麻醉学杂志，1995，15(4)：218.
[4] 刘连波，任少红，陈霞. 78例小儿体外循环安全管理体会[J]. 泰山医学院学报，2006，8(27)：699.
[5] 李平，董念国. 37例心脏移植的体外循环管理经验[J]. 临床心血管病杂志，2012，24(1)：62-64.
[6] 龙村. 体外循环手册[M]. 北京：人民军医出版社，2005：340.
[7] 龚庆成. 体外循环技术指导[M]. 北京： 人民军医出版社，2005：414.
[8] 完全胸腔镜下心脏手术的体外循环管理[J]. 微创医学，2012，7(4)：364-366.
(收稿日期：2012-08-02), http://www.100md.com(林冬云)
[关键词] 心内直视手术；体外循环；安全管理
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)02-0150-01
体外循环又称心肺转流(cardiopulmonary bypass，CPB)，是心内直视手术中保护患者各脏器的重要辅助手段，它关系到心脏手术的顺利进行和患者的生命安全[1]。安全有效的机体灌注能为心脏直视手术提供良好的保驾护航作用。近5年来，我院全面加强CPB前、中、后三个阶段的安全管理和防范措施，154例CPB手术均顺利安全完成，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
CPB手术154例，平均年龄30.65岁，体重 54.00 kg。其中先天性心脏病110例，心脏瓣膜术43例，冠脉搭桥术1例。采用浅、中低温灌注120例，常温不停跳34例。各组均使用wel-1000型体外循环机，采用静吸复合麻醉。
1.2 方法
术前访视患者，选择合适的灌注管道及膜式氧合器，预充液成人选择平衡盐溶液，小儿选择血浆、悬浮红细胞，每100 mL血加5 mg肝素，预充肝素按1 mg/kg体重。肝素化时肝素用量为3 mg/kg体重。灌注液使用4：1含血高钾停跳液或冷晶停跳液，首次量为(15～20) mg/kg，每30分钟复灌一次半量，心肌表面覆盖冰泥。每半小时测一次动脉血气，每小时记录尿量，全程监测动脉血压。
2 结果
CPB手术154例，转流过程生命体征平稳(平均动脉压：成人：55～75 mmHg；婴幼儿：35～65 mmHg)。血气在正常范围(PO2 100～200 mmHg，PCO2 36～45 mmHg)。尿量每小时>1mLl/kg，超滤量为150～4000 mL不等，术后恢复好。发生CPB意外2例，其中1例为突然停泵，采用紧急摇把转泵头；另1例为转机中空气压缩机电源脱落，氧气无法进入膜式氧合器进行氧合，发现后立即接上电源，均无不良后果。
3 讨论
随着我国心脏手术的广泛开展，CPB意外常危及患者生命。防范CPB意外发生的最好方法就是加强体外循环中每一个环节的安全管理，做到“慎于术前，严于术中，善于术后”。
3.1 慎于术前，充分准备
3.1.1 术前访视病人 嘱咐术前、术后注意事项，测定身高、体重，制定转流计划。婴幼儿要特别注意是否存在贫血、低血钙、低蛋白血症等，对高龄患者要询问有无绞痛史，发热期、月经期应延期手术。
3.1.2 慎选物品 充分满足手术需要慎重选择CPB使用物品，特殊患者应备齐特殊物品。比如，新生儿有体重轻、体表面积小等特点[2]，应尽量选用预充量小、变温效率高的氧合器，并备有超滤器，以改善术后的心肺功能。手术时间长的重症患者，应选择对血液破坏小的膜式氧合器。体外循环管道长度以够用为原则。
3.1.3 正确装机 确保设备运行良好，安装过程要符合消毒无菌要求；安装完毕后要逐项检查：循环机、水箱等设备工作状态是否正常，体外管道安装是否正确，排气是否充分；电源、气源是否连接好，是否备好紧急摇把；术中用药是否准备齐全；转机调试时应重点检查滚压泵泵头松紧，控制在100 cm H2O水压力下，每分钟水柱下落1 cm。
3.2 严于术中，规范操作
CPB中的安全管理要坚持以“以人为本，遵循科学”的原则，做到思路清晰、数据精准、操作规范。 体外循环时应先开泵，使膜肺液相先有一定压力，再给气。使用心外吸引管时，全身需肝素化，ACT> 480 s。在心内吸引管应用中，一定要注意压泵的方向，特别是在启动体外循环时及后并行循环过程中，若倒转可能导致大量空气栓塞的发生。 体外循环中灌注师应加强围体外循环期监测，及时调整泵压、灌注压及流量，以确保CPB开始期平稳过渡。维持正常平均动脉压。每半小时监测一次血气分析及ACT值。灌注过程应均匀平稳，尽量减少机体的应激反应，并及时检查血气维持氧分压及酸、碱、电解质平衡[3]。 体外循环结束时应先关气，后停泵。停机时患者的平均动脉压、心率(律)、CVP、鼻咽温及肛温、血气分析结果等均应达到正常范围，方可逐步停止CPB。通常停机前，鼻咽温应>36℃、肛温>35℃，成人收缩压维持在100～110 mmHg、小儿应在85～95 mmHg，成人细胞比容≥25%、小儿≥30%。并根据患者循环指征，缓慢回输机器余血。
3.3 善于术后，提高学习
认真做好物品处理，避免造成医源性传播。认真填写CPB记录，做好术后总结，定期学习交流，加强应急培训，不断提高CPB安全管理水平，防范意外事件发生。
综上所述，完善术前准备、制定周密计划、改良超滤应用、规范术中操作和强化应急培训是提高CPB质量的重要因素[4]。正常的PO2和PCO2可避免血氧张力过高引起的肺损伤[5]。组织灌注状态良好可维持正常的平均动脉压；良好的肾脏保护可降低手术死亡率，提高手术成功率[6]。这些都要求灌注师必须具备扎实的理论知识和熟练的操作技能，了解和掌握体外循环中可能出现的意外及其对策[7-8]，以杜绝或减少CPB意外的发生，确保患者的生命安全。
[参考文献]
[1] 于新迪， 王伟， 沈佳，等. 心脏术中体外循环意外及故障发生的原因分析与探索[J]. 中国体外循环杂志， 2011， 9(3)：138-141.
[2] 李佳春，李功宋. 体外循环灌注学[M]. 北京：人民军医出版社，1993：279-383.
[3] 刘先义，魏晓东，陈明森，等. 体外循环期间颈静脉血氧饱和度变化的观察[J]. 中华麻醉学杂志，1995，15(4)：218.
[4] 刘连波，任少红，陈霞. 78例小儿体外循环安全管理体会[J]. 泰山医学院学报，2006，8(27)：699.
[5] 李平，董念国. 37例心脏移植的体外循环管理经验[J]. 临床心血管病杂志，2012，24(1)：62-64.
[6] 龙村. 体外循环手册[M]. 北京：人民军医出版社，2005：340.
[7] 龚庆成. 体外循环技术指导[M]. 北京： 人民军医出版社，2005：414.
[8] 完全胸腔镜下心脏手术的体外循环管理[J]. 微创医学，2012，7(4)：364-366.
(收稿日期：2012-08-02), http://www.100md.com(林冬云)