半坐位乙状窦后入路切除40例听神经瘤临床体会
[摘要] 目的 总结半坐位听神经瘤的显微外科手术技巧。 方法 回顾性分析采用半坐位显微外科手术治疗的听神经瘤40例，结合文献对听神经瘤的显微外科手术技巧进行讨论。 结果 肿瘤在显微镜下全切36例，次全切4例，手术全切36例(90%)，面神经解剖保留37例(92.5% )，无手术死亡。 结论 半坐位经枕下乙状窦后入路显微手术治疗听神经瘤，能获得对听神经瘤及桥小脑角的良好显露，手术效果满意。
[关键词] 听神经瘤；半坐位显微手术
[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)02-0155-02
听神经瘤是颅内常见的良性肿瘤，多发生在中枢与周围神经结合部，周围神经血管复杂，手术难度较高，因此保证完整安全切除听神经瘤，面神经解剖及功能保留、听力保留是我们追求的目标。2007～2011年我们采用单侧耳后1.5 cm经星点小弧形切口，使用显微神经外科技术切除听神经瘤共40例，现报道如下。
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1资料与方法
1.1临床资料
治疗组共40例，女23例，男17例；年龄20～65岁，平均45岁。左侧22例，右侧18例。病程2个月～14年，平均32个月。
1.2 临床表现
主要临床症状：全部患者都有病侧听力改变(下降或消失)。第8颅神经症状：耳鸣 37例，小脑症状：步态不稳15例，后组颅神经症状：声音嘶哑及饮水呛咳、眩晕6例，脑积水8例。
1.3 影像学征象
40例均行CT及MRI增强扫描，CT示桥小脑角区圆形或类圆形肿块，MRI显示T1W1呈低信号或等信号，T2W1呈高信号或混杂信号，薄扫可见同侧内听道扩大。CT内听道扩大，MRI肿瘤不均匀强化。
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1.4 方法
所有患者均采用全身麻醉，用神经外科最常用的枕下乙状窦后入路，半坐位，头架固定。耳后经星点小弧形切口、1/3位于横窦上方、2/3位于横窦下方，切开头皮暴露颅骨，在星点下方呈三角形钻三个孔，然后扩大骨窗至3 cm × 3 cm，骨窗上界及外侧界一定要暴露横窦及乙状窦边缘，外上缘应暴露二者交界处。乳突气房如开放可用骨蜡或肌肉加生物胶封闭。十字状或沿静脉窦边缘弧形剪开硬脑膜， 开放枕大池的蛛网膜充分而缓慢释放脑脊液，颅内压降低后小脑岩面便从颞骨上分离，将小脑岩面轻轻向内后方牵开，沿小脑岩面外侧由浅入深探查桥小脑脚区，此区为三角锥型，仔细找到肿瘤，观察肿瘤的上下界和周围神经血管关系，找蛛网膜间隙，然后在桥小脑脚池蛛网膜和听神经表面蛛网膜之间进行分离肿瘤。囊内部分切除肿瘤，更多的肿瘤即向外移位，肿瘤便能经小的暴露切除，肿瘤与临近的神经结合紧密一般不是与肿瘤包膜与周围粘连，而是由于残留在包膜边缘的肿瘤过多而影响进入术野，囊内肿瘤切除后，包膜会折向外侧。最后用磨钻磨除内听道后壁，此时常需要牺牲弓状动脉，弓状动脉短时要注意勿损伤AICA，切除内听道内肿瘤。因为听神经瘤多起自前庭神经，故面神经和听神经多位于肿瘤的前方，肿瘤较大(直径大于4 cm)时，面神经听神经由于受瘤体长期压迫变扁拉长，但面神经始终自面神经管的前上相限进入内听道，面神经在此处容易辨认。肿瘤与邻近神经结合紧密主要是残留肿瘤多而影响进入术野，当肿瘤切除部分后往往可显示解剖间隙，内听道有肿瘤时，当肿瘤较小时可通过牵拉切除肿瘤，较大时则磨开内听道，保留与肿瘤包膜发生粘连的小动脉。以免发生脑干缺血而危及生命，勿损伤迷路动脉，以免面瘫，另外半坐位有利于术野清晰。
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2 结果
本组肿瘤全部切除36例 (90%)，4例次全切除(10%)。面神经解剖保留37例(92.5%)。
3讨论
听神经瘤多起源于听神经前庭段，少数发生于该神经的耳蜗部，所以面神经和蜗神经多被挤压向前移位。随着肿瘤生长变大，压迫桥脑外侧面和小脑的前缘，听神经瘤开始多局限在内听道内，以后向桥小脑角方向发展，神经外科枕下乙状窦后入路是有效利用颅内自然间隙到达桥小脑角区。CPA区肿瘤的手术设计应使肿瘤的表面脱离神经而不是牵拉神经使其离开肿瘤表面。本组40例患者均采用半坐位枕下乙状窦后入路[1]。术中剪开硬脑膜、打开枕大池放脑脊液，使小脑松弛后小脑岩面自然和岩骨分离，肿瘤表面有两层蛛网膜，利用纤维外科知识及技巧沿肿瘤表面蛛网膜分离[2]。可减少出血和面神经损伤。此外，半坐位有利于出血流出，可保持术野清晰，减少手术时间及误伤脑神经。因为听神经瘤多起自前庭神经，故面神经95%经肿瘤前方或前上、前下方行走[3]，巨大听神经瘤可改变面神经的解剖位置并使其变扁拉长，辨认困难，此时可自脑干侧或内听道处确定面神经听神经位置，要仔细地从瘤壁上予以分离[4，5]。因此，面神经全程解剖是保留面神经解剖基础，同时术中神经电生理监测、脑干诱发电位监测及神经导航也很重要[6]。本组面神经保留37例，因此我们认为熟悉CPA解剖和手术入路、显微手术技巧是术中保留面神经、保留听力、减少并发症的关键。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] 于春江，王忠诚，关深树，等. 听神经瘤切除面神经保留技术探讨[J].中华神经外科杂志，2001，17(3)：174-177.
[2] 韩文涛，邓勇，张恭逊，等. 巨大听神经瘤外科治疗(附48例分析)[J].中国综合临床，2003，19(7)：631-632.
[3] 朱从付，孟宪团. 听神经肿瘤的显微外科手术治疗体会[J]. 广东医学，2006，27(1)：105-107.
[4] 章翔，费舟. 经枕下-乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤[J]. 中华外科杂志，2001，39(10)：782-785.
[5] 陈立华，刘运生，袁贤瑞，等. 61例大型听神经瘤显微手术治疗体会[J]. 中国临床神经外科杂志，2004，9(2)：126-127.
[6] 王鹏，赵洪洋，张方成，等. 大型听神经瘤显微手术并发症及其相关因素分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2009，14(8))：81-84.
(收稿日期：2012-12-03), 百拇医药(胡永忠 杨华 罗俊祥 郭庆军)
[关键词] 听神经瘤；半坐位显微手术
[中图分类号] R651 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)02-0155-02
听神经瘤是颅内常见的良性肿瘤，多发生在中枢与周围神经结合部，周围神经血管复杂，手术难度较高，因此保证完整安全切除听神经瘤，面神经解剖及功能保留、听力保留是我们追求的目标。2007～2011年我们采用单侧耳后1.5 cm经星点小弧形切口，使用显微神经外科技术切除听神经瘤共40例，现报道如下。
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1资料与方法
1.1临床资料
治疗组共40例，女23例，男17例；年龄20～65岁，平均45岁。左侧22例，右侧18例。病程2个月～14年，平均32个月。
1.2 临床表现
主要临床症状：全部患者都有病侧听力改变(下降或消失)。第8颅神经症状：耳鸣 37例，小脑症状：步态不稳15例，后组颅神经症状：声音嘶哑及饮水呛咳、眩晕6例，脑积水8例。
1.3 影像学征象
40例均行CT及MRI增强扫描，CT示桥小脑角区圆形或类圆形肿块，MRI显示T1W1呈低信号或等信号，T2W1呈高信号或混杂信号，薄扫可见同侧内听道扩大。CT内听道扩大，MRI肿瘤不均匀强化。
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1.4 方法
所有患者均采用全身麻醉，用神经外科最常用的枕下乙状窦后入路，半坐位，头架固定。耳后经星点小弧形切口、1/3位于横窦上方、2/3位于横窦下方，切开头皮暴露颅骨，在星点下方呈三角形钻三个孔，然后扩大骨窗至3 cm × 3 cm，骨窗上界及外侧界一定要暴露横窦及乙状窦边缘，外上缘应暴露二者交界处。乳突气房如开放可用骨蜡或肌肉加生物胶封闭。十字状或沿静脉窦边缘弧形剪开硬脑膜， 开放枕大池的蛛网膜充分而缓慢释放脑脊液，颅内压降低后小脑岩面便从颞骨上分离，将小脑岩面轻轻向内后方牵开，沿小脑岩面外侧由浅入深探查桥小脑脚区，此区为三角锥型，仔细找到肿瘤，观察肿瘤的上下界和周围神经血管关系，找蛛网膜间隙，然后在桥小脑脚池蛛网膜和听神经表面蛛网膜之间进行分离肿瘤。囊内部分切除肿瘤，更多的肿瘤即向外移位，肿瘤便能经小的暴露切除，肿瘤与临近的神经结合紧密一般不是与肿瘤包膜与周围粘连，而是由于残留在包膜边缘的肿瘤过多而影响进入术野，囊内肿瘤切除后，包膜会折向外侧。最后用磨钻磨除内听道后壁，此时常需要牺牲弓状动脉，弓状动脉短时要注意勿损伤AICA，切除内听道内肿瘤。因为听神经瘤多起自前庭神经，故面神经和听神经多位于肿瘤的前方，肿瘤较大(直径大于4 cm)时，面神经听神经由于受瘤体长期压迫变扁拉长，但面神经始终自面神经管的前上相限进入内听道，面神经在此处容易辨认。肿瘤与邻近神经结合紧密主要是残留肿瘤多而影响进入术野，当肿瘤切除部分后往往可显示解剖间隙，内听道有肿瘤时，当肿瘤较小时可通过牵拉切除肿瘤，较大时则磨开内听道，保留与肿瘤包膜发生粘连的小动脉。以免发生脑干缺血而危及生命，勿损伤迷路动脉，以免面瘫，另外半坐位有利于术野清晰。
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2 结果
本组肿瘤全部切除36例 (90%)，4例次全切除(10%)。面神经解剖保留37例(92.5%)。
3讨论
听神经瘤多起源于听神经前庭段，少数发生于该神经的耳蜗部，所以面神经和蜗神经多被挤压向前移位。随着肿瘤生长变大，压迫桥脑外侧面和小脑的前缘，听神经瘤开始多局限在内听道内，以后向桥小脑角方向发展，神经外科枕下乙状窦后入路是有效利用颅内自然间隙到达桥小脑角区。CPA区肿瘤的手术设计应使肿瘤的表面脱离神经而不是牵拉神经使其离开肿瘤表面。本组40例患者均采用半坐位枕下乙状窦后入路[1]。术中剪开硬脑膜、打开枕大池放脑脊液，使小脑松弛后小脑岩面自然和岩骨分离，肿瘤表面有两层蛛网膜，利用纤维外科知识及技巧沿肿瘤表面蛛网膜分离[2]。可减少出血和面神经损伤。此外，半坐位有利于出血流出，可保持术野清晰，减少手术时间及误伤脑神经。因为听神经瘤多起自前庭神经，故面神经95%经肿瘤前方或前上、前下方行走[3]，巨大听神经瘤可改变面神经的解剖位置并使其变扁拉长，辨认困难，此时可自脑干侧或内听道处确定面神经听神经位置，要仔细地从瘤壁上予以分离[4，5]。因此，面神经全程解剖是保留面神经解剖基础，同时术中神经电生理监测、脑干诱发电位监测及神经导航也很重要[6]。本组面神经保留37例，因此我们认为熟悉CPA解剖和手术入路、显微手术技巧是术中保留面神经、保留听力、减少并发症的关键。
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[参考文献]
[1] 于春江，王忠诚，关深树，等. 听神经瘤切除面神经保留技术探讨[J].中华神经外科杂志，2001，17(3)：174-177.
[2] 韩文涛，邓勇，张恭逊，等. 巨大听神经瘤外科治疗(附48例分析)[J].中国综合临床，2003，19(7)：631-632.
[3] 朱从付，孟宪团. 听神经肿瘤的显微外科手术治疗体会[J]. 广东医学，2006，27(1)：105-107.
[4] 章翔，费舟. 经枕下-乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤[J]. 中华外科杂志，2001，39(10)：782-785.
[5] 陈立华，刘运生，袁贤瑞，等. 61例大型听神经瘤显微手术治疗体会[J]. 中国临床神经外科杂志，2004，9(2)：126-127.
[6] 王鹏，赵洪洋，张方成，等. 大型听神经瘤显微手术并发症及其相关因素分析[J]. 中国临床神经外科杂志，2009，14(8))：81-84.
(收稿日期：2012-12-03), 百拇医药(胡永忠 杨华 罗俊祥 郭庆军)