颈前路椎体次全切植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病疗效分析(2)
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3.2 融合固定方式的选择
颈前路椎管减压植骨融合技术始于1895年，经过1个多世纪的发展已趋于成熟，与传统的环锯减压法相比，具有暴露视野大、减压效果好等优点，目前已经受到广泛的认可。刘艳兵等[5]通过对脊髓型颈椎病的三种常见手术方法进行比较后发现，颈前路椎体次全切术能够较好的恢复和维持颈椎生理弧度。值得注意的是颈椎椎节存在活动度大且稳定性较差的特点[3]，因此在减压后，如何选择植骨与固定方式至关重要。钛网植骨联合前路钛板内固定具有更为即时的稳定效果，也能够长期维持其高度和生理曲度，而且所采用的植骨均为骨赘或咬除的骨粒，不需要另行人工取骨，减少了患者的痛苦及并发症的发生。且本研究中所采用的颈椎前路钛板均为带锁定装置，有效地避免了椎体螺钉的退出。潘星源[7]采用前路减压钛网植骨的方式对36例脊髓型颈椎病患者进行手术治疗，融合及固定效果确切。本研究结果显示术后3个月所有患者的JOA评分和颈椎弧度D值均有明显好转，与术后6个月基本保持一致，总优良率达86.0%。
3.3 手术操作技巧
研究表明术中减压是否彻底直接关系到术后神经功能恢复的程度[7]。由于脊髓型颈椎病病变往往累及多个节段，因此术前明确减压范围尤为重要，手术前应结合患者的临床表现对应CT及MRI确认责任椎间盘以及目标椎体，制定较为详细的减压及重建方案，术中切除时需以C臂透视对病变进行再定位。此外，值得注意的是，减压宽度确定是十分重要的。临床上多以椎体前外侧的折曲点作为骨性标志物，切除宽度应控制在椎体前两侧颈长肌内侧15～18 mm范围内，太窄无法达到减压充分，而过宽易导致颈椎失稳[8]。减压过程中若发现与后纵韧带粘连，可适当扩大减压范围，使用微型神经剥离钩挑起并突破后纵韧带，用最小号枪钳咬除逐步显露硬脊膜，所有操作必需仔细轻柔，切忌有突然压迫脊髓的操作。术中拉钩及撑开器需张力适中，避免暴力导致气管食管以及神经损伤，长时间的牵拉可作多次短暂的放松休息，有利于减少术后颈部组织的水肿及相关并发症的发生。
手术中止血不彻底及引流不畅会出现血肿压迫脊髓导致急性神经功能障碍，或者颈部血肿压迫气管导致窒息等严重后果，因此彻底止血尤为重要。笔者采取先行摘除上下椎间盘，后用平头咬骨钳快速咬除椎体，直至椎体后缘时即用骨蜡止血办法，能有效减少此过程中的出血。减压过程还应注意避免损伤硬膜前间隙静脉丛，一旦出血较多，切莫因术野不清而盲目操作损伤脊髓，应以米粒大明胶海绵紧贴外侧骨面向后外侧填塞[7]，随后可使用双极电凝在保护脊髓的情况下进一步止血。关闭伤口前，除观察植骨处血槽引流的情况外，也要注意颈部软组织的止血。本研究中1例患者术后当晚出现颈部伤口内血肿压迫气管，考虑与切口入路时细小血管止血不彻底有关，故术后应严密观察患者呼吸道情况及四肢感觉运动情况，一旦出现血肿压迫引起症状，需立即手术清除血肿，再次止血以及通畅引流。
总之，在准确而充分的术前评估下，行经颈前路椎体次全切钛网植骨钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病临床疗效肯定，该术式椎管减压充分、神经症状缓解满意、植骨融合率高，可达到迅速而持久的固定效果，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 郭志峰，许明敏，陈锋. 脊髓型颈椎病手术治疗研究进展[J]. 广西中医学院学报，2011，14(1)：49-51.
[2] Houten JK， Noce LA. Clinical correlations of cervical myelopathy and the Hoffmann sigh[J]. J Neurosurg Spine，2008，9(3)：237-242.
[3] 黄伟东，王春江. 颈前路手术治疗脊髓型颈椎病研究进展[J]. 包头医学院学报，2011，27(2)：130-132.
[4] 李智钢，沈君礼，高文魁，等. 颈前路椎体次全切手术治疗脊髓型颈椎病临床研究[J]. 青海医药杂志，2008，38(4)：19-21.
[5] 刘艳兵，申勇，杨大龙，等. 三种手术方法治疗脊髓型颈椎病的临床疗效[J]. 中国矫形外科杂志，2009，17(19)：1462-1465.
[6] 李翔，戴志唐，常新，等. 颈椎前路手术对脊髓型颈椎病患者椎间盘组织中炎性细胞因子的影响[J] ......
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