47例原发性肝神经内分泌癌的临床分析(2)
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原发性肝脏神经内分泌癌虽进展缓慢，但亦有发生转移的可能。神经内分泌癌的转移途径有直接浸润、淋巴转移和血行转移。查考文献发现肝脏原发性神经内分泌癌最常发生肝内血行转移，占19.15%(9/47)，其次是肝门部、胆囊颈、肝十二指肠韧带淋巴结转移，占10.64(5/47)，骨转移2例，占4.26%，膈顶转移2例，占4.26%，肺转移1例，占2.13%。Pfister等研究发现Ki-67增殖表达与胃肠道类癌组织分化、浸润和转移密切相关，是原发性神经内分泌癌复发转移重要的危险因素。CgA不仅是神经内分泌癌诊断的敏感指标，而且CgA是监测肿瘤复发的重要生物学指标，其敏感性87%～100%，特异性为92%[2]。
原发性肝脏神经内分泌癌的治疗原则和原发性肝癌基本一致，选择以手术为主的综合治疗。对有手术适应证而无手术禁忌情况的病例首选手术治疗，肝叶切除术是目前最有效的治疗方法。早期切除原发灶是提高生存率的关键，部分患者可望彻底治愈。陆明等曾报道一例因右肝神经内分泌癌行右肝三叶切除存活11年病例。Shin Hwang[3]等研究发现根治性肝叶切除患者1年、3年和5年，复发率分别是25%、40%和40%，1年、3年和5年生存率分别是75%、56.3%和56.3%。
对无法手术切除的病例可选用射频消融、肝动脉结扎术、肝动脉栓塞化疗、干扰素联合奥曲肽辅助治疗。原发性肝脏神经内分泌癌的血供主要来自肝动脉，肝动脉结扎后肿瘤可明显缩小，临床症状有所改善。目前多为肝动脉栓塞或肝动脉插管化疗所替代。肝动脉插管栓塞化疗对神经内分泌癌疗效不如肝癌确切，但仍有不少学者采用肝动脉栓塞化疗来作为肝脏原发性神经内分泌癌的辅助治疗，由于样本较小，结果尚不肯定。尽管有些学者临床采用氟尿嘧啶、阿霉素、链脲霉素、长春新碱等施行全身化疗，但目前尚没有全身化疗对于原发性神经内分泌癌及复发者具有确切疗效的报告。生长抑素类似物(如奥曲肽) 通过与神经内分泌肿瘤细胞表面的生长抑素受体(SSTR)结合，抑制多肽的释放，可显著改善神经内分泌临床症状。有研究指出干扰素和生长抑素类似物联合治疗神经内分泌肿瘤有协同相加作用，但在原发性肝脏神经内分泌癌中的作用尚不确定。肝移植治疗神经内分泌肿瘤是许多学者研究的课题。神经内分泌癌患者血液中VEGF 水平增高提示病情进展。因此，VEGF 介导的血管生成在神经内分泌癌的发生、发展和侵袭转移过程中扮演重要角色。目前单克隆抗体和酪氨酸激酶抑制剂对神经内分泌癌的治疗研究正逐渐成为热点。国外许多研究机构正在以血管生成抑制剂如Sorafenib、Sunitinib、Vatalanib 等治疗本病进行多中心随机对照研究， 血管生成抑制剂有望称为肝脏神经内分泌癌治疗的新靶标。
总之，作为一种罕见的肝脏原发恶性肿瘤，原发性肝脏神经内分泌癌的发生、发展具有特异性，最后确诊依赖病理学检查和免疫组化检测。我们需要制定更加方便、有效的计算机成像和实验室检测特征来鉴别PHNEC、HCC、血管瘤和其他实体肿瘤。如果患者没有慢性肝病、血AFP阴性、实体肿瘤有囊变区，应该考虑PHNEC的可能。血清5-HT、CgA、水平及24 h尿中5-HIAA水平有助于确诊。目前肝叶切除术是治疗的最佳方案，对于无法根治性手术的患者，肝动脉栓塞化疗和肝移植是可以选择的治疗手段。一般认为原发性肝脏神经内分泌癌预后较差，但要优于原发性肝癌。
[参考文献]
[1] Gravante G， De Liguori Carino N， Overton J，et al. Primary carcinoids of the liver： a review of symptoms， diagnosis and treatments[J]. Diges tive surgery，2008，25(5)：364-8 ......
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