鲍曼不动杆菌感染的相关危险因素调查分析与防治
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[摘要] 目的 探讨鲍曼不动杆菌感染相关危险因素。 方法 156例患者根据是否感染鲍曼不动杆菌分为感染组66例和非感染组90例，比较两组的烧伤总面积、是否进行机械通风、机械通风时间、气管切开、深静脉置管、抗生素使用时间等，并进行鲍曼不动杆菌感染相关危险因素的多因素分析。 结果 烧伤总面积、机械通风、抗生素使用时间、深静脉置管、有创性治疗操作过多以及免疫力低下，均可造成鲍曼不动杆菌感染及交叉感染的高危因素。 结论 鲍曼不动杆菌为导致烧伤患者严重感染的重要菌株之一，医护人员应增强无菌观念、严格执行无菌操作及隔离措施、规范性使用抗生素以及尽可能避免气管切开及深静脉置管等侵入性操作或缩短其时间等对鲍曼不动杆菌的感染和预防都有着很重要的意义。
[关键词] 烧伤；鲍曼不动杆菌；防治
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2013)05-0014-02
据国外研究报道，烧伤病房广泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率达53%。正如报道所述，烧伤患者因其住院时间长、创面愈合慢、有创性治疗操作多以及长期使用抗菌药物导致在病房内细菌交叉感染[1]。特别在ICU及烧伤病房尤为突出。国内烧伤中心报道鲍曼不动杆菌检出率快速增长，成为仅次于甲氧西林、耐药金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的第三大优势菌种[2]。在过去的近十年内，鲍曼不动杆菌呈现出多药耐药性或广泛耐药性在过去的近十年左右已非常突出，也已成为ICU、烧伤病房细菌感染重要病原菌，对烧伤患者已造成极大的威胁。有研究证明，烧伤面积、机械通风、深静脉置管、抗生素使用时间是鲍曼不动杆菌感染的危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我卫生队和丹东市第230医院2009年1月～2010年1月临床各科室送检共156例患者的标本，其中男139例，女17例。年龄12～78岁。菌株鉴定按照全国临床检验操作规程(第3版)的方法鉴定。
1.2 调查方法
156例患者根据是否感染鲍曼不动杆菌分为感染组66例(A组)和非感染组90例(B组)，比较两组患者的性别、年龄、烧伤总面积、是否进行机械通风、机械通风时间、气管切开、深静脉置管、抗生素使用时间等。
1.3 统计学分析
全部数据处理均应用SPSS11.0软件，计数资料采用χ2检验，检验水准取α=0.05，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 鲍曼不动杆菌感染相关危险因素分析
由表1可知，两组在性别、机械通风时间、气管切开及抗生素使用时间方面比较，差异无显著性，但两组在烧伤总面积及机械通风、深静脉置管方面比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。
3 讨论
鲍曼不动杆菌的确切致病机制目前尚不明了，但其产生生物膜的能力是致病的重要因素之一，生物膜的形成，是众多细菌的重要致病特点。生物膜容易在假体式各类留置性医疗材料表面形成，具有抗生素渗透机制，营养限制和特异性表型等特殊的耐药机制；还能抑制中性粒细胞活性、逃避机体免疫系统的监控。近期研究表明，烧伤临床分离的多药耐药鲍曼不动杆菌形成生物膜能力明显增强，体外24 h即可形成生物膜[3，4]，并且与ECM外排基因簇pgaABC中 pgaB表达增强有关[5]。
鲍曼不动杆菌不仅粘附在支气管上皮细胞表面，还能侵入细胞内，通过外膜蛋白A转运至线粒体和细胞核，诱导真核细胞凋亡[6]，细菌内毒素通过Toll样受体2(TLR-2)和TLR-4，激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性细胞，产生并且释放大量炎症介质，是导致脓毒症的重要因素。
近几年我院针对烧伤病房鲍曼不动杆菌的流行、发生特点和烧伤患者的高危因素，实施监控每例耐药鲍曼不动杆菌感染患者，并对多发的耐鲍曼不动杆菌感染者及时检测其同源性，正确分析和确定流行株的传播途径，采取隔离传染源同时严格避免医务工作人员成为传播媒介等一系列预防交叉感染的措施，同时我们对烧伤病房、常用医疗器械及各种相关的物品表面能进行随时检测、消毒。在重症病房实行双向或多向消毒，常采取药物消毒、高温灯照、中草药熏等杀菌措施，预防病菌的传播和流行，截住菌源。对烧伤患者创面、易特殊感染部位，我院坚持以中草药浸膏尽早封闭创面为原则，避免和减少感染源的持续存在。尽可能减少对烧伤患者实施深静脉置管，如必须深静脉置管，我院掌握放置时间尽可能缩短在4 d以内或及时更换，收到了良好的效果。
我院本着营养治疗必须贯穿烧伤患者治疗全过程的原则，对烧伤患者进行营养治疗，其目的是加速烧伤患者的愈合、缩短住院时间、减少鲍曼不动杆菌的滋生和传播，烧伤患者在休克期间应尽可能及时补充葡萄糖为主的碳水化合物、谷氨酰胺和维生素，但不给予蛋白特别是脂肪，重症患者早期采用置鼻胃管或空肠管，用于胃肠减压或给予少量的营养物质，目的在于给胃肠道一定的生理刺激，促进胃肠道功能的恢复，以便为随后实施的肠道营养做准备。
20世纪50年代Francis Moore提出最佳的热量(非蛋白热量)与氮比值为628 kJ∶1 g，沿用至今。我院在实践中认为，根据烧伤严重程度该比值可降至416 kJ∶1 g；当烧伤患者出现肾功能严重损伤或衰竭时，则应大幅度减少蛋白供给，该比值一般调在1245～1654 kJ∶1 g。一般情况下蛋白供应量占总热量13%～20%，非蛋白热量中糖脂肪比大致为1.00∶1.00～1.00∶1.40，总的指导原则是烧伤早期少糖多脂，其比例可为3.00∶5.00而后逐渐变为增糖减脂，其比例可为5.00∶4.00。近几年来我院应用富含ω-3脂肪酸的鱼油制剂，使烧伤患者的免疫力得以稳步提高，达到了最佳治疗效果，大大缩短了住院时间。
综上，鲍曼不动杆菌已定性为导致烧伤患者严重感染的重要菌株之一，而烧伤总面积、机械通风、抗生素使用时间、深静脉置管是鲍曼不动杆菌感染相关的危险因素，而且烧伤总面积、机械通风是感染独立因素，由于我院在治疗大面积烧伤患者尤其对待存在易感染危险因素的患者时使用中草药浸膏覆盖，可避免和减少鲍曼不动杆菌的感染。对于预防和控制鲍曼不动杆菌，日常对医护人员进行无菌教育、无菌训练、增强医护人员的无菌观念、严格执行无菌操作及隔离措施、规范性使用抗生素以及尽可能避免气管切开及深静脉置管等侵入性操作或缩短其时间等对鲍曼不动杆菌的感染和预防都有着很重要的意义。
[参考文献]
[1] 李峰，柴家科，常东，等. 烧伤监护病房与普通烧伤病房创面细菌感染的临床与耐药性对比研究[J]. 中华烧伤杂志，2006，16(9)：1055， 1069-1071.
[2] 玟奎，韩立中，杨莉，等. 2004～2006年瑞金医院烧伤病房病原菌分布及分子流行病学分析[J]. 中华烧伤杂志，2009，25(2)：94-97.
[3] 吴红，丁汉梅，李莉，等 ......
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