超声引导下行PICC置入术的体会
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[摘要] 目的 探讨在彩色超声仪器引导下行PICC置入术的体会。 方法 利用彩色超声仪器引导下，定位穿刺血管，更换穿刺针，行PICC置入术。 结果 B超引导下行PICC穿刺20余例，均取得成功，减少并发症与相关文献相符合。 结论 彩色超声仪器引导下行PICC置入术，不但为医院节约设备开支，创造经济收益，更为患者带来福音，减少痛苦和经济损失，值得推广。
[关键词] 超声引导；PICC穿刺术
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)05-0139-02
经外周静脉置入中心静脉导管((peripherally inserted central catheter，PICC)在临床上应用日趋广泛[1]。过去的数十年间，国外已经有很多研究表明，使用改良塞丁格技术和超声引导进行上臂PICC术能够极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，从而降低治疗成本[2]，并在一定程度上增加患者置管手臂的自由活动度和舒适度[3]。国内很多有条件的医院应用改良的塞丁格技术在超声引导下行上臂PICC置入术，技术也日趋成熟。我院虽未购置该套设备，但因临床需求，受该项技术的启发，我院在彩色B超引导下行上臂PICC置入术20余例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性总结2012年6月至今置入40例，其中男12例，女28例，年龄38～72岁，平均(53±2)岁；乳腺癌11例，食管癌8例，结肠癌12例，小细胞肺癌9例；分为观察组和对照组各20例，观察组为B超引导下行上臂置入术，其中置入贵要静脉16例，头静脉2例，桡静脉1例，肱静脉1例，均穿刺到位。对照组为传统方法置入，贵要静脉12例，正中静脉5例，头静脉3例。两组患者的年龄、性别、疾病种类比较，无显著差异。
1.2 超声仪器
我院选用的超声仪器型号为飞利浦HDI5000、飞利浦IU22、飞利浦IE33、ALOKA a-10、ALOKA 3500等，均采用高频探头L7-10MHZ。
1.3 操作步骤
1.3.1 超声仪器操作步骤 病人平躺在检查床上，选取最佳受检及操作位置。使用高频浅表探头探及患者上臂血管，选取最佳血管，贵要静脉为首选[4]。护士采用记号笔做好穿刺点标记以及血管走行体表投影标记。超声操作者应用75%酒精清洁探头及电缆线，戴无菌手套。另备一只无菌手套，内倒入无菌耦合剂，探头入手套内。待护士准备好无菌区域，探头探及血管后于血管上方固定探头位置。
1.3.2 护士操作方法 PICC常规操作方法，常规消毒患者整个臂膀以上臂为主，布置无菌区域。在预穿刺点处用1 mL注射器抽取5%利多卡因针0.9 mL进行局部周围表皮麻醉。超声引导下行穿刺术眼盯B超屏幕穿刺针30°角沿麻醉点进皮，皮肤与血管距离大约7～8 mm，较胖患者皮肤与血管距离约2～3 cm，不使用PICC配置穿刺针，因其较短，有不能到达指定血管的可疑。选用一种动静脉留置针，其针芯较长，适合穿刺。穿刺针沿血管方向进入血管(速度宜慢)，穿刺针芯进入指定部位，屏幕上显示穿刺针入血管后平放穿刺针前行1 cm，送鞘，撤针芯，送入导管至预先所量得数据，撤鞘，探头探及血管未进入颈内静脉。术毕，拍片确认导管位置。
1.4 统计学方法
采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
我院B超引导下行PICC置入术20例，均获得成功。其中一次成功17例，二次成功2例，三次成功1例。100%置管成功率与文献相关指标相符合。置管后一星期进行回访，20例上臂穿刺患者均未出现机械性静脉炎；穿刺点渗血的情况也明显较少；无一例发生脱管现象；患者置管手臂的舒适度相比较肘部穿刺置管法明显具有优势。两组置管各项指标的比较见表1。
3 体会
3.1 减少并发症
3.1.1 降低机械性静脉炎的发生 PICC传统的肘部穿刺置管有失败率，遇见血管条件不好的患者，操作者自信心不足更增加失败的几率，同时伴随导管的重复插入，手臂的屈伸致使导管的进出活动损伤血管内膜，产生机械性刺激， 增加了机械性静脉炎的发生几率。而上臂穿刺置入导管的长度更短，且越接近心脏的位置血流量越大，不容易造成血管壁的损伤，同时还免除了手臂的屈伸对导管及穿刺血管的影响，减少静脉炎的发生。
3.1.2 增加手臂舒适度，减少脱管的发生 B超引导下行上臂PICC置入术患者，无一例发生脱管现象。而肘正中或以下部位穿刺，随着手臂的活动而增加了脱管几率。在肘关节上部置管的患者舒适度明显优于肘关节下部置管的患者，也更少担心活动会使导管脱出[5]。
3.1.3 减少患者痛苦和经济损失 肘关节或以下部位穿刺，患者血管条件不好者，会造成一定困难。我科1例患者穿刺7针后才取得成功，也有穿刺4～5针的情况。更有患者忍受不了疼痛而失去耐心，或者血管条件实在太差，造成穿刺失败，导管报废，给患者带来身心痛苦并造成经济损失。而B超引导下行上臂PICC置入术，则可以减少患者的双重损失。
3.2 穿刺优势
彩色B超引导下行上臂PICC置入术，探头下血管显像与正常血管走向一致，极大地方便了穿刺者的操作，更利于穿刺的成功。
4 讨论
本文结果论点与文献相符合，显示超声导引结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管能有效减少穿刺点渗血、手指肿胀、机械性静脉炎等早期并发症，并在一定程度上改善患者手臂舒适度[6]。受改良的塞丁格技术启发，在没有设备条件的情况下，对于血管条件不好者，完全可以采用此方法，应用医院现有的B超设备行上臂PICC置入术，每次收费只增收B超引导下定位穿刺费用，不但为医院节约设备开支，创造经济效益，更为患者带来福音，减少痛苦和经济损失，因而我们认为该项技术很值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 王建荣. 输液治疗护理实践指南与实施细则[M]. 北京：人民军医出版社，2009：21.
[2] Inez N，James PH. The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique[J] ......
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