介入治疗围绝经期功血24例临床观察与分析
[摘要] 目的 探讨介入治疗在围绝经期功血的应用。 方法 双侧子宫动脉栓塞+卡铂子宫动脉灌注治疗围绝经期功能失调性子宫出血，一方面减少子宫动脉的血液灌注达到止血的目的，另一方面卡铂药物通过阻止DNA的转录与复制，从而抑制子宫内膜的增生从而达到治疗功血的目的。24例围绝经期功血并发不同程度贫血患者采用介入治疗。 结果 24例患者均成功完成介入治疗，术后无严重并发症发生，术后40～89 d后月经来潮，经量明显减少，随访6～18个月均未再次出现大量出血。 结论 介入治疗为围绝经期功血治疗提供了一条安全、创伤小、保留女性生殖系统完整性、避免长期药物治疗的副反应的可靠途径。
[关键词] 双侧子宫动脉行栓塞化疗；围绝经期功血；介入治疗；卡铂
[中图分类号] R711.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)16-0145-02
围绝经期功能失调性子宫出血(以下简称为围绝经期功血)是指绝经过渡期妇女下丘脑-垂体-卵巢轴系统的神经内分泌调节机制失常所致的异常子宫出血，而无全身及内外生殖器官引起子宫出血的器质性病变存在，多为无排卵型功血。主要表现为月经过多、子宫不规则出血[1]。围绝经期功血可以引起患者严重贫血、继发感染、精神负担加重甚至需切除子宫；其治疗原则为止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜增生、病变，目前治疗方法分为药物和手术治疗，但均存在一定利弊。如何提高其疗效，成为妇科界普遍关注的问题。我科2009年1月～2012年6月应用介入治疗围绝经期功能失调性子宫出血共24例并对其进行临床观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
自2009年1月～2012年6月，我院妇产科门诊就诊量为42万人次，其中围绝经期功血患者1972例，发病率为0.46%。选择24例围绝经期功血患者，年龄34～50岁，平均(41±0.5)岁，均经药物和刮宫治疗无效或疗效欠佳。不规则阴道流血15～75 d，均伴有不同程度贫血，其中轻度贫血11例，中度贫血8例，重度贫血5例，无生育要求，子宫内膜活检排除子宫内膜恶性变。
1.2方法
在DSA监视下，将动脉导管经股动脉选择性插入双侧子宫动脉，大剂量化疗[2]。
1.3观察指标
观察24例患者治疗情况及术后并发症(栓塞后疼痛、发热、胃肠道反应)发生情况。
2 结果
2.1 治疗情况
24例出血患者成功完成双侧子宫动脉栓塞化疗术，均在治疗后30 min内达到阴道出血明显减少的效果，其中13例患者1周内阴道出血完全停止，9例患者在2周内阴道出血完全停止，2例患者阴道淋漓出血超过2周，给予丙酸睾丸酮50 mg，im，qd后阴道出血停止。平均住院时间5.5 d，平均住院费用3 920.5元，术后46～85 d后月经来潮，周期恢复，经量明显减少，24例患者术后3个月均未再发阴道大量出血，1例患者于术后4个月再次出现月经量增多，征得患者同意后行第2次介入治疗月经量较前明显减少。随访6～18个月均未再次出现功血症状，贫血纠正，总体有效率达100%，术后监测性激素六项，其中9例患者雌激素水平较术前略降低，余无明显异常。
2.2 术后并发症
①栓塞后疼痛：术后1～3 d可有不同程度的下腹部疼痛，可出现于治疗过程中，多发生于治疗后，持续2～3 d自行缓解。术中使用庆大霉素、地塞米松可有效减轻疼痛。其中2例术后疼痛明显不能忍受，给予曲马多100 mg肌注后症状缓解 。②发热：3例术后第2～4天开始出现发热(T：38.5～38.9℃)，考虑药物吸收及凝胶海绵溶解吸收所致。③胃肠道反应：术后可有轻度恶心、纳差，无需特殊处理，症状自行消失，其中1例出现明显的恶心、呕吐，给予胃复安10 mg肌注后缓解。
3 讨论
围绝经期功血是指绝经过渡期子宫功能异常出血，是妇科常见病，严重影响女性健康。造成子宫出血的真正原因是子宫内膜长期受高雌激素水平刺激、子宫内膜异常增生和脱落以及内膜间质细胞呈腺型增生造成大量出血。国内外目前治疗功血方法：(1)激素治疗[3]：系统的周期性药物治疗，属保守治疗，用药时间较长，副作用较大，患者难以坚持，并大部分患者服药过程中不规则出血；(2)手术治疗：保守治疗失败常需行子宫切除术，对于切除子宫，许多患者不能接受；(3)局部治疗：①单纯子宫内膜切除术，常用的经宫颈子宫内膜电切术。②烧灼子宫内膜，所利用的能源包括激光、射频和微波。③单纯加热破坏子宫内膜，有两种方法：一种为热水囊子宫内膜去除术；另一为热盐水宫腔灌注。④宫腔灌注药物，目前国内有宫腔灌注顺铂，能与DNA结合形成交叉键，使其不能复制从而抑制内膜增生[4]。宫腔灌注药物停留时间过短达不到预期效果。⑤中医大多辨证为脾肾气虚，治以健脾益气、补肾填精达到止血目的[5]，但出血量较多的患者需同时联合西药治疗，治疗周期较长。
介入治疗围绝经期功能失调性子宫出血：在DSA造影过程中均发现患者双侧子宫动脉明显增粗，血运丰富，子宫轮廓增大，我院通过子宫动脉导管可直接栓塞子宫动脉，一方面减少子宫动脉的血液灌注达到止血的目的，从而临床上达到止血的目的；另一方面注入的卡铂在子宫血管内较长时间内保持较高浓度，与不同时期的内膜细胞内DNA结合形成交叉键，干扰DNA的合成抑制子宫内膜异常增生，达到治疗止血的目的，同时可保留子宫从而保留女性生殖系统的完整性，也避免长期药物治疗的副反应及经济上和精神上的负担。
本组24例患者均成功完成双侧子宫动脉栓塞化疗，术后不同程度出现下腹胀痛，经对症处理后好转，无严重并发症发生，术后46～85 d后月经来潮，周期恢复，经量明显减少，随访6～18个月均未再次出现功血症状，且贫血纠正，总体有效率达100%，术后监测性激素六项，其中9例患者雌激素水平较术前略降低，余无明显异常。
综上，子宫功能失调性出血的介入治疗是一种新型有效途径，其医疗费用经济，可保留子宫，避免因长时间的药物治疗给患者带来经济上、精神上的压力和痛苦，值得临床推广。但因开展此项治疗国内无病例报道，远期疗效及影响仍需进一步观察。
[参考文献]
[1] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：475.
[2] 陈春林，刘萍. 妇产科放射介入治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：228.
[3] 邓姗，郎景和，付晨薇，等. 协和妇产科临床备忘录[M]. 第2版. 北京：人民军医出版社 2010：307-309.
[4] 赵巧，邱学华. 宫腔灌注顺铂治疗功能失调性子宫出血10例[J]. 第四军医大学学报，1999，20(10)：895-896.
[5] 陈锐. 健脾益气、补肾固精法治疗慢性肾小球肾炎(脾肾气虚证)蛋白尿的临床研究[D]. 成都中医药大学，2010.
(收稿日期：2013-01-31), 百拇医药(宁华丽)
[关键词] 双侧子宫动脉行栓塞化疗；围绝经期功血；介入治疗；卡铂
[中图分类号] R711.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)16-0145-02
围绝经期功能失调性子宫出血(以下简称为围绝经期功血)是指绝经过渡期妇女下丘脑-垂体-卵巢轴系统的神经内分泌调节机制失常所致的异常子宫出血，而无全身及内外生殖器官引起子宫出血的器质性病变存在，多为无排卵型功血。主要表现为月经过多、子宫不规则出血[1]。围绝经期功血可以引起患者严重贫血、继发感染、精神负担加重甚至需切除子宫；其治疗原则为止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜增生、病变，目前治疗方法分为药物和手术治疗，但均存在一定利弊。如何提高其疗效，成为妇科界普遍关注的问题。我科2009年1月～2012年6月应用介入治疗围绝经期功能失调性子宫出血共24例并对其进行临床观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
自2009年1月～2012年6月，我院妇产科门诊就诊量为42万人次，其中围绝经期功血患者1972例，发病率为0.46%。选择24例围绝经期功血患者，年龄34～50岁，平均(41±0.5)岁，均经药物和刮宫治疗无效或疗效欠佳。不规则阴道流血15～75 d，均伴有不同程度贫血，其中轻度贫血11例，中度贫血8例，重度贫血5例，无生育要求，子宫内膜活检排除子宫内膜恶性变。
1.2方法
在DSA监视下，将动脉导管经股动脉选择性插入双侧子宫动脉，大剂量化疗[2]。
1.3观察指标
观察24例患者治疗情况及术后并发症(栓塞后疼痛、发热、胃肠道反应)发生情况。
2 结果
2.1 治疗情况
24例出血患者成功完成双侧子宫动脉栓塞化疗术，均在治疗后30 min内达到阴道出血明显减少的效果，其中13例患者1周内阴道出血完全停止，9例患者在2周内阴道出血完全停止，2例患者阴道淋漓出血超过2周，给予丙酸睾丸酮50 mg，im，qd后阴道出血停止。平均住院时间5.5 d，平均住院费用3 920.5元，术后46～85 d后月经来潮，周期恢复，经量明显减少，24例患者术后3个月均未再发阴道大量出血，1例患者于术后4个月再次出现月经量增多，征得患者同意后行第2次介入治疗月经量较前明显减少。随访6～18个月均未再次出现功血症状，贫血纠正，总体有效率达100%，术后监测性激素六项，其中9例患者雌激素水平较术前略降低，余无明显异常。
2.2 术后并发症
①栓塞后疼痛：术后1～3 d可有不同程度的下腹部疼痛，可出现于治疗过程中，多发生于治疗后，持续2～3 d自行缓解。术中使用庆大霉素、地塞米松可有效减轻疼痛。其中2例术后疼痛明显不能忍受，给予曲马多100 mg肌注后症状缓解 。②发热：3例术后第2～4天开始出现发热(T：38.5～38.9℃)，考虑药物吸收及凝胶海绵溶解吸收所致。③胃肠道反应：术后可有轻度恶心、纳差，无需特殊处理，症状自行消失，其中1例出现明显的恶心、呕吐，给予胃复安10 mg肌注后缓解。
3 讨论
围绝经期功血是指绝经过渡期子宫功能异常出血，是妇科常见病，严重影响女性健康。造成子宫出血的真正原因是子宫内膜长期受高雌激素水平刺激、子宫内膜异常增生和脱落以及内膜间质细胞呈腺型增生造成大量出血。国内外目前治疗功血方法：(1)激素治疗[3]：系统的周期性药物治疗，属保守治疗，用药时间较长，副作用较大，患者难以坚持，并大部分患者服药过程中不规则出血；(2)手术治疗：保守治疗失败常需行子宫切除术，对于切除子宫，许多患者不能接受；(3)局部治疗：①单纯子宫内膜切除术，常用的经宫颈子宫内膜电切术。②烧灼子宫内膜，所利用的能源包括激光、射频和微波。③单纯加热破坏子宫内膜，有两种方法：一种为热水囊子宫内膜去除术；另一为热盐水宫腔灌注。④宫腔灌注药物，目前国内有宫腔灌注顺铂，能与DNA结合形成交叉键，使其不能复制从而抑制内膜增生[4]。宫腔灌注药物停留时间过短达不到预期效果。⑤中医大多辨证为脾肾气虚，治以健脾益气、补肾填精达到止血目的[5]，但出血量较多的患者需同时联合西药治疗，治疗周期较长。
介入治疗围绝经期功能失调性子宫出血：在DSA造影过程中均发现患者双侧子宫动脉明显增粗，血运丰富，子宫轮廓增大，我院通过子宫动脉导管可直接栓塞子宫动脉，一方面减少子宫动脉的血液灌注达到止血的目的，从而临床上达到止血的目的；另一方面注入的卡铂在子宫血管内较长时间内保持较高浓度，与不同时期的内膜细胞内DNA结合形成交叉键，干扰DNA的合成抑制子宫内膜异常增生，达到治疗止血的目的，同时可保留子宫从而保留女性生殖系统的完整性，也避免长期药物治疗的副反应及经济上和精神上的负担。
本组24例患者均成功完成双侧子宫动脉栓塞化疗，术后不同程度出现下腹胀痛，经对症处理后好转，无严重并发症发生，术后46～85 d后月经来潮，周期恢复，经量明显减少，随访6～18个月均未再次出现功血症状，且贫血纠正，总体有效率达100%，术后监测性激素六项，其中9例患者雌激素水平较术前略降低，余无明显异常。
综上，子宫功能失调性出血的介入治疗是一种新型有效途径，其医疗费用经济，可保留子宫，避免因长时间的药物治疗给患者带来经济上、精神上的压力和痛苦，值得临床推广。但因开展此项治疗国内无病例报道，远期疗效及影响仍需进一步观察。
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[3] 邓姗，郎景和，付晨薇，等. 协和妇产科临床备忘录[M]. 第2版. 北京：人民军医出版社 2010：307-309.
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(收稿日期：2013-01-31), 百拇医药(宁华丽)