1.2方法

    应用RCA法查找原因。首先是对情境进行简述，做好相关材料的收集；其次是讲述事情发展的情况，并寻找理由。应用时间线、流程图的形式描述，分析护理程序和操作是否标准，对设计操作程序进行评估，列出人为或者是非人为理由，并采取措施；再次寻找根本性的理由，确认相关理由之间的关系；最后，提出并执行改善措施。

    1.3 护理指标改进

    2013年8月我院外科通过统计分析护理缺陷及护理差错，并提出相应改进措施：①建立健全各项规章制度，尤其是三查七对制度及交班制度，力求通过严格执行规章制度避免不良事件发生。做到横向到边，纵向到底，不留死角。建立护理质控管理机制，建立质控二级网络，做到自查互查、定期与不定期随机抽查，平时形成分级督促制度[13]；②新进护理人员需进行业务能力考核，考核不过关者不允许单独值班；③合理使用QCC管理工具。

    1.4 观察指标

    分析护理缺陷及护理差错发生的具体原因，比较两个年度护理缺陷及护理差错的改进程度。

    1.5 统计学处理

    所有数据均应用SPSS 17.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验 ......