内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的研究进展(1)
[摘要] 随着内镜技术不断发展，内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为一项安全可靠的微创治疗新技术。ESD技术可以整块切除较大病变、提供完整病理诊断材料等优点，为早期消化道病变的诊疗开辟了新的途径。本文详述ESD在早期胃癌和癌前病变中的应用及研究进展，并参考大量临床资料，分析研究ESD技术在早期胃癌及癌前病变中的应用价值。
[关键词] 早期胃癌；胃癌前病变；内镜黏膜下剥离术(ESD)；消化道早癌
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2015)33-0149-04
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，仅次于肺癌、乳腺癌和肠癌。每年因胃癌死亡的患者大约有64万，占癌症死因的第2位。胃癌病情发展较快，呈隐匿性发展，大部分患者发现时已经是中、晚期，早发现、早诊断和早治疗是关键。日本、中国和中南部美洲的大部分地区为胃癌高发区[1]。目前，内镜技术的大量应用，在筛查早期胃癌方面起重要作用，早期胃癌的发现率明显提升。
1962年，日本消化内镜学会首次提出早期胃癌这一概念，可分为原位癌、黏膜癌、黏膜下癌。外科根治术曾经被认为是治疗早期胃癌的首选方法，但并发症的发生率及死亡率分别达43%和6.5%，患者的术后生活质量与进展期胃癌无明显差别[2]。上世纪80年代，内镜技术快速发展，尤其是早期癌的治疗，与传统外科手术比较有明显的优势，因此被许多国家迅速推广。在我国，内镜技术现在发展较快，早期消化道癌的发现率明显提高，为早期及时治疗奠定了基础。近期，新加坡的一项针对我国中老年男性的模拟实验分析，建议对我国50～70岁的男性进行内镜普查，会获得一定的成本收益[3]。
1 消化道黏膜下肿瘤的诊断
大多数消化道黏膜下肿瘤为筛查或体检时偶然间发现，很少出现临床症状，出现明显临床症状时，肿瘤一般都较大，其诊断主要依据内镜，超声内镜有一定的诊断价值，确诊需要行病理组织活检。
1.1 内镜检查技术
①普通内镜：起筛查作用，可全面观察黏膜，发现疑似病变。内镜下，早期胃癌无明显的特征性，极易与良性黏膜病变相混淆。内镜检查时应注意与正常黏膜不同的局部黏膜改变。
②色素内镜：是在常规内镜检查时，将靛胭脂、亚甲蓝等色素染料喷洒到可疑病变黏膜表面，增加病变与周围黏膜对比度，提高早期胃癌的检出率。
③放大内镜：可将病变黏膜放大至上百倍，便于观察黏膜腺体、血管网的微小变化，对鉴别病变的良恶性有重要作用。内镜下，早期胃癌的主要特征就是胃小凹多形性改变，目前许多研究[4，5]报道称，放大内镜下早期胃癌的胃小凹结构紊乱、呈多形性，甚至消失。
④荧光内镜：成像系统以荧光为基础，人体组织内的化合物可以发出特异性荧光信号，而病变组织和正常组织的生化特性不同，相应的荧光光谱存在差异。肿瘤的发生及代谢与正常组织差异大，肿瘤组织的生化改变明显，导致病变黏膜层的厚度和微血管发生改变，产生的荧光波谱发生特殊变化，荧光强度及波形有变化，所以荧光光谱的变化可鉴别肿瘤的良性或恶性病变。
⑤电子染色内镜：在内镜下不喷洒靛胭脂、亚甲蓝等染色剂就可以观察黏膜腺管的形态变化，避免了色素内镜下因喷洒染料分布不均匀而导致的误断，电子染色内镜还可以观察黏膜浅表血管形态变化，并可以在白光内镜和电子染色内镜之间切换对比观察，更有利于观察病变。
⑥共聚焦激光显微内镜：可在内镜检查的同时对细胞结构进行检查，被称为“光学活检”，是同时对形态学和组织病理学做出诊断的一种技术。检查时，内镜放大倍数可以超过1000倍，可以清晰地观察目标部位细胞以及亚细胞水平的显微结构变化，可明显提高早期肿瘤的发现率，对早期胃癌有很大的诊断价值。
⑦超声内镜：超声内镜使用不同频率的探头，不仅可以清晰显示胃肠道腔壁的各层结构，而且临近组织、器官的结构也可以淸楚地显示，可以定位病变位置，了解病变性质，判定有无周围淋巴结转移。在ESD治疗过程中具有重要作用。
1.2 病理组织活检诊断
病理组织活检的方法有：内镜下活检、超声内镜介导下细针穿刺活检、术后标本活检。
2发展背景
自上世纪 80年代起，在胃癌高发的日本，内镜技术得到了迅速发展。Hirao M[6]报道了一种在局部黏膜下注射高渗性盐水后，进行内镜黏膜切除术的技术， 初始被称为“剥离活检”。1999年Gotoda T等[7]报道称，使用IT刀把病变黏膜完整切除，即内镜黏膜下剥离术。内镜手术切除癌前病变及早期癌症病变，在全世界已被推广。
ESD技术最早由日本医学家发明，在切除病灶的大小、形状及一次性整块剥除等方面，比ESM更具优势。有报道称ESD还可切除EMR术后复发病变，另一方面，ESD技术要求高，操作难度较大，成为这项新技术广泛开展的潜在障碍[8]。经过10多年的发展，ESD操作的简便性和安全性得到提高，内镜下操作的辅助器械也由IT刀发展到现在的针刀、hook刀、flex刀、triangle-tipped刀、flush刀和德国ERBE公司新近研发的海博刀[9]。在操作中，合理使用这些辅助器械，避免使用单一器械的缺点，极大地提高了手术的成功率了，降低出血、穿孔等并发症的发生率。
日本是最早开展EGC筛查的国家，为EMR和ESD微创技术的发展提供了基础。我国作为胃癌高发的国家，更应当积极开展此项技术。随着医学技术的发展进步，微创、高效、安全和广泛是未来治疗疾病的新趋向，内镜微创技术的不断发展为患者提供了更多的选择，极大地提高了患者术后的生活及生存质量。
3 适应证及禁忌证
目前，胃癌相关共识主要包括日本胃癌学会指南[10]、美国NCCN(2013 年版)指南[11]、欧洲 ESMO-ESSO-ESTRO胃癌诊治和随访指南(2013年版)[12]、英国胃癌诊治指南(2011年版)[13]。我国为胃癌的高发区，消化内镜及其相关操作发展迅速，在全国各级医院得到大力推广。为了规范相关治疗，为内镜医师提供一个操作标准，2014年，我国医学会消化内镜学分会及抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会联合多学科专家共同制定了中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见[14]。, http://www.100md.com(赵泽国 程太钢)
[关键词] 早期胃癌；胃癌前病变；内镜黏膜下剥离术(ESD)；消化道早癌
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2015)33-0149-04
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，仅次于肺癌、乳腺癌和肠癌。每年因胃癌死亡的患者大约有64万，占癌症死因的第2位。胃癌病情发展较快，呈隐匿性发展，大部分患者发现时已经是中、晚期，早发现、早诊断和早治疗是关键。日本、中国和中南部美洲的大部分地区为胃癌高发区[1]。目前，内镜技术的大量应用，在筛查早期胃癌方面起重要作用，早期胃癌的发现率明显提升。
1962年，日本消化内镜学会首次提出早期胃癌这一概念，可分为原位癌、黏膜癌、黏膜下癌。外科根治术曾经被认为是治疗早期胃癌的首选方法，但并发症的发生率及死亡率分别达43%和6.5%，患者的术后生活质量与进展期胃癌无明显差别[2]。上世纪80年代，内镜技术快速发展，尤其是早期癌的治疗，与传统外科手术比较有明显的优势，因此被许多国家迅速推广。在我国，内镜技术现在发展较快，早期消化道癌的发现率明显提高，为早期及时治疗奠定了基础。近期，新加坡的一项针对我国中老年男性的模拟实验分析，建议对我国50～70岁的男性进行内镜普查，会获得一定的成本收益[3]。
1 消化道黏膜下肿瘤的诊断
大多数消化道黏膜下肿瘤为筛查或体检时偶然间发现，很少出现临床症状，出现明显临床症状时，肿瘤一般都较大，其诊断主要依据内镜，超声内镜有一定的诊断价值，确诊需要行病理组织活检。
1.1 内镜检查技术
①普通内镜：起筛查作用，可全面观察黏膜，发现疑似病变。内镜下，早期胃癌无明显的特征性，极易与良性黏膜病变相混淆。内镜检查时应注意与正常黏膜不同的局部黏膜改变。
②色素内镜：是在常规内镜检查时，将靛胭脂、亚甲蓝等色素染料喷洒到可疑病变黏膜表面，增加病变与周围黏膜对比度，提高早期胃癌的检出率。
③放大内镜：可将病变黏膜放大至上百倍，便于观察黏膜腺体、血管网的微小变化，对鉴别病变的良恶性有重要作用。内镜下，早期胃癌的主要特征就是胃小凹多形性改变，目前许多研究[4，5]报道称，放大内镜下早期胃癌的胃小凹结构紊乱、呈多形性，甚至消失。
④荧光内镜：成像系统以荧光为基础，人体组织内的化合物可以发出特异性荧光信号，而病变组织和正常组织的生化特性不同，相应的荧光光谱存在差异。肿瘤的发生及代谢与正常组织差异大，肿瘤组织的生化改变明显，导致病变黏膜层的厚度和微血管发生改变，产生的荧光波谱发生特殊变化，荧光强度及波形有变化，所以荧光光谱的变化可鉴别肿瘤的良性或恶性病变。
⑤电子染色内镜：在内镜下不喷洒靛胭脂、亚甲蓝等染色剂就可以观察黏膜腺管的形态变化，避免了色素内镜下因喷洒染料分布不均匀而导致的误断，电子染色内镜还可以观察黏膜浅表血管形态变化，并可以在白光内镜和电子染色内镜之间切换对比观察，更有利于观察病变。
⑥共聚焦激光显微内镜：可在内镜检查的同时对细胞结构进行检查，被称为“光学活检”，是同时对形态学和组织病理学做出诊断的一种技术。检查时，内镜放大倍数可以超过1000倍，可以清晰地观察目标部位细胞以及亚细胞水平的显微结构变化，可明显提高早期肿瘤的发现率，对早期胃癌有很大的诊断价值。
⑦超声内镜：超声内镜使用不同频率的探头，不仅可以清晰显示胃肠道腔壁的各层结构，而且临近组织、器官的结构也可以淸楚地显示，可以定位病变位置，了解病变性质，判定有无周围淋巴结转移。在ESD治疗过程中具有重要作用。
1.2 病理组织活检诊断
病理组织活检的方法有：内镜下活检、超声内镜介导下细针穿刺活检、术后标本活检。
2发展背景
自上世纪 80年代起，在胃癌高发的日本，内镜技术得到了迅速发展。Hirao M[6]报道了一种在局部黏膜下注射高渗性盐水后，进行内镜黏膜切除术的技术， 初始被称为“剥离活检”。1999年Gotoda T等[7]报道称，使用IT刀把病变黏膜完整切除，即内镜黏膜下剥离术。内镜手术切除癌前病变及早期癌症病变，在全世界已被推广。
ESD技术最早由日本医学家发明，在切除病灶的大小、形状及一次性整块剥除等方面，比ESM更具优势。有报道称ESD还可切除EMR术后复发病变，另一方面，ESD技术要求高，操作难度较大，成为这项新技术广泛开展的潜在障碍[8]。经过10多年的发展，ESD操作的简便性和安全性得到提高，内镜下操作的辅助器械也由IT刀发展到现在的针刀、hook刀、flex刀、triangle-tipped刀、flush刀和德国ERBE公司新近研发的海博刀[9]。在操作中，合理使用这些辅助器械，避免使用单一器械的缺点，极大地提高了手术的成功率了，降低出血、穿孔等并发症的发生率。
日本是最早开展EGC筛查的国家，为EMR和ESD微创技术的发展提供了基础。我国作为胃癌高发的国家，更应当积极开展此项技术。随着医学技术的发展进步，微创、高效、安全和广泛是未来治疗疾病的新趋向，内镜微创技术的不断发展为患者提供了更多的选择，极大地提高了患者术后的生活及生存质量。
3 适应证及禁忌证
目前，胃癌相关共识主要包括日本胃癌学会指南[10]、美国NCCN(2013 年版)指南[11]、欧洲 ESMO-ESSO-ESTRO胃癌诊治和随访指南(2013年版)[12]、英国胃癌诊治指南(2011年版)[13]。我国为胃癌的高发区，消化内镜及其相关操作发展迅速，在全国各级医院得到大力推广。为了规范相关治疗，为内镜医师提供一个操作标准，2014年，我国医学会消化内镜学分会及抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会联合多学科专家共同制定了中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见[14]。, http://www.100md.com(赵泽国 程太钢)