改良强制性运动疗法联合运动想象疗法对卒中偏瘫上肢功能康复的临床研究(1)
[摘要] 目的 观察改良强制性运动疗法联合运动想象疗法对卒中偏瘫上肢功能康复的临床疗效和安全性评估。方法 选取2010年1月～2014年1月在本科治疗100例卒中偏瘫上肢功能障碍患者按随机数字表均分为对照组和研究组。对照组使用强制性运动康复疗法，研究组使用改良强制性运动疗法联合运动想象疗法。研究组不限制健手的使用，患肢接受密集、重复的行为再塑的技术强化训练，5 h/d，3次/周，治疗4周。两组治疗前和治疗4周后分别用Wolf运动功能试验(WMFT)、简式Fugl-Meyer运动评价表、日常Bathel指数、运动活动日志(MAL)和SF-36生活质量表等进行综合评估。 结果 治疗前两组患者各项评分差异均无统计学意义(P>0.05)。两组各项评分较治疗前比较均有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组较对照组比较改善更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 改良强制性运动疗法联合运动想象疗法可以改善日常生活能力，提高卒中偏瘫上肢的运动速度和灵活性，提高患者预后生存质量。
[关键词] 改良强制性运动疗法；运动想象疗法；卒中；康复
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2016)05-0013-04
卒中的高致残率、高发病率和高死亡率严重危害人类健康。最常见的肢体运动功能障碍是卒中后偏瘫，严重影响生存质量。传统观点认为，脑卒中患者肢体功能恢复的最佳时期是发病后3个月内，3个月后肢体功能恢复较差，尤其是上肢功能难以得到改善[1-3]。因此，医学界在探索改善偏瘫后上肢运动功能的康复疗法。依据中枢神经系统可塑性理论为基础的强制性运动疗法(constraint-induced movement therapy，CIMT)通过强制训练使用患肢，限制健侧上肢运动，是治疗卒中后上肢运动功能障碍的一种康复疗法[4]。但CIMT有其局限性，患者不喜欢配戴限制性装置，不适感率高，治疗依从性较差[5]。CIMT基础上演化出来的改良强制性运动疗法(modified constraint-induced movement therapy，mCIMT)在改善上肢运动功能方面显著优于接受CIMT的患者[6]。故本研究旨在通过随机对照研究改良强制性运动疗法联合运动想象疗法对卒中偏瘫上肢功能康复的疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2010年1月～2014年1月我院卒中患者，按照纳入和排除标准筛选患者100例，所有患者均由同一医疗组成员接诊，各种指标评估观察由未参与治疗其他医疗成员评估。按照随机数字表将研究对象均分为研究组和对照组，研究组50例(随访失落4例，不纳入统计范畴)男24例，女22例；平均年龄(65.8±7.9)岁。对照组50例(随访失落6例，不纳入统计范畴)男24例，女20例；平均年龄(64.9±7.8)岁。两组在性别、年龄、疾病性质程度、偏瘫侧和病程时间等差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究所有患者均签署知情同意书，同意参加本项研究。研究方案获本院医学伦理委员会批准。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 研究对象选择符合脑血管病的诊断标准[7]，均经头颅CT和头颅MRI，急性期神经内科常规治疗，病情稳定后转入康复科。①年龄>18岁，病程≥3个月；②主动运动：拇指及至少另外两个手指指间关节和掌指关节伸展>10°、患腕伸展>20°，且60 s内动作可重复3次；③被动关节活动度：患肩外旋>45°，外展和屈曲>90°、肘关节伸展<30°，前臂旋前和旋后>45°；④基本安全保证：穿上手套吊带后能维持一定的平衡，手扶依靠物下能维持静态站姿至少2 min，能独立完成如厕和从坐到站的转位；⑤视觉与运动觉想象问卷测试正常，并经想象练习合格者；⑥无严重的言语认知障碍、平衡问题和药物不能控制，精神状况量表评分>22分；⑦签署知情同意书，有较好的康复欲望和家庭支持。
1.2.2 排除标准 ①严重的关节疼痛，心肺及其他脏器疾病；②明显的关节疼痛和活动功能受限及肌肉痉挛(Ahsworht评级>2级)。
1.3 治疗方案
对照组治疗方案[9]：治疗期间用夹板固定健侧上肢，用吊带固定夹板两端并置于身体健侧，限制健侧上肢活动。安排日程、制定家庭作业练习等促使患者在日常环境中患肢被反复使用。除保障安全平衡状况才考虑除去除限制物。限制时间不少于清醒时的90%，每周5 d，2次/d，40 min/次，连续4周。塑形训练：根据患者功能缺损情况及兴趣爱好选择合适的训练项目，每一项目每次30～120 s，连续反复做10次。塑形中间和前后各进行5 min的放松、牵拉练习。塑型训练1.5 h/bid，每周5 d，连续3周。
研究组治疗方案[10]：选择合适的2～3个塑形动作，每次半小时功能训练，然后患者在治疗师的指导语下进行多次运动想象。第1部分闭目放松全身，时间2～3 min，第2部分指导患者运动想象，指导语想象手臂伸直，慢慢肩关节用力，慢慢举高抬起胳膊，时间5～7 min。第3部分指导患者睁开眼睛，把注意力集中于自己的身体和周围环境，时间2 min。如患者不能完成全关节活动，治疗师需要在患者本人用力的情况下帮助患者完成运动。患肢限制5 h/d 、每周3次的训练频率，连续4周。在日常生活中进行梳妆、洗漱、进食、穿衣、如厕等训练内容。
1.4 评测方法[7]
由同一位不参与治疗并且经过专业培训的康复医师在治疗前、后单盲评定所有患者。疗效评价：(1)肢体功能评价：①Wolf运动功能试验(WMFT)：共有15项任务，内容包括手、肩、肘和腕的操作性测试，记录每项任务的运动质量得分，最低0分，最高5分。②Fugl-Meyer Assessment：评价上肢运动功能，包括肩肘腕手指的协同分离运动、反射等共33项总积分66分。评分标准：顺利完成2分，部分完成1分，不能完成0分。总分数越低，障碍越重。(2)ADL评定：采用Barthel指数，包括进食、穿衣、洗澡、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯、转移等动作，每个项目根据动作完成程度分为0、5、10、15，总分值0～100分。分数越低，障碍越重。Barthel指数40分以上者康复疗效最佳。(3)动作活动日志(motor activity log，MAL)：内容是半结构化的调查问卷，评估在日常环境中常见的30个活动的主观描述，包含两项患肢所做活动的使用量量表(amount of use，AOU)和动作质量量表(quality ofmovement，QOM)。共0、1、2、3、4、5分6个等级，AOU和QOM分开计算总分，AOU量表中，0分为不使用患手；1 分为极少使用患手；2分为偶尔使用患手；3分为使用频率仅有健康时的50%；4分为使用频率仅有健康时的75%；5分为正常使用。QOM量表中，0分为患手完全不参与活动；1分为活动时患手有运动但无实际性帮助；2分为患手部分参与活动，但运动缓慢、困难，需要健手的帮助；3分为患手参与该项活动，但运动缓慢或费力；4分为患手几乎正常的参与该项活动，但速度 或准确性受限；5分为患手与健康时无差别，能正常参与该活动。然后除以有执行的活动项目数，得到平均值，平均值越高代表使用数量越多，动作质量越好。(4)根据SF-36生活质量量表进行评分，采取自填法。SF-36生活质量表由36个单项组成，包括生理社会功能、精神健康、躯体疼痛、总体健康等，各维度计分采用累加法，按最后题值计算原始分数，以标准公式计算转换分数，各维度得分为0(最差)～100(最好)分。(5)疗效评价标准：显效：治疗后生活大部自理，肢体偏瘫程度有明显恢复，肌力增加2度。有效：生活部分需自理，肢体偏瘫程度有恢复。好转：治疗后生活大部分需辅助完成，病症有不同程度的好转，但进步程度小。无效：状态无明显改善。, 百拇医药(饶高峰 付庆林 张文福 宋社更 陈志瑞)
[关键词] 改良强制性运动疗法；运动想象疗法；卒中；康复
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2016)05-0013-04
卒中的高致残率、高发病率和高死亡率严重危害人类健康。最常见的肢体运动功能障碍是卒中后偏瘫，严重影响生存质量。传统观点认为，脑卒中患者肢体功能恢复的最佳时期是发病后3个月内，3个月后肢体功能恢复较差，尤其是上肢功能难以得到改善[1-3]。因此，医学界在探索改善偏瘫后上肢运动功能的康复疗法。依据中枢神经系统可塑性理论为基础的强制性运动疗法(constraint-induced movement therapy，CIMT)通过强制训练使用患肢，限制健侧上肢运动，是治疗卒中后上肢运动功能障碍的一种康复疗法[4]。但CIMT有其局限性，患者不喜欢配戴限制性装置，不适感率高，治疗依从性较差[5]。CIMT基础上演化出来的改良强制性运动疗法(modified constraint-induced movement therapy，mCIMT)在改善上肢运动功能方面显著优于接受CIMT的患者[6]。故本研究旨在通过随机对照研究改良强制性运动疗法联合运动想象疗法对卒中偏瘫上肢功能康复的疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2010年1月～2014年1月我院卒中患者，按照纳入和排除标准筛选患者100例，所有患者均由同一医疗组成员接诊，各种指标评估观察由未参与治疗其他医疗成员评估。按照随机数字表将研究对象均分为研究组和对照组，研究组50例(随访失落4例，不纳入统计范畴)男24例，女22例；平均年龄(65.8±7.9)岁。对照组50例(随访失落6例，不纳入统计范畴)男24例，女20例；平均年龄(64.9±7.8)岁。两组在性别、年龄、疾病性质程度、偏瘫侧和病程时间等差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究所有患者均签署知情同意书，同意参加本项研究。研究方案获本院医学伦理委员会批准。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 研究对象选择符合脑血管病的诊断标准[7]，均经头颅CT和头颅MRI，急性期神经内科常规治疗，病情稳定后转入康复科。①年龄>18岁，病程≥3个月；②主动运动：拇指及至少另外两个手指指间关节和掌指关节伸展>10°、患腕伸展>20°，且60 s内动作可重复3次；③被动关节活动度：患肩外旋>45°，外展和屈曲>90°、肘关节伸展<30°，前臂旋前和旋后>45°；④基本安全保证：穿上手套吊带后能维持一定的平衡，手扶依靠物下能维持静态站姿至少2 min，能独立完成如厕和从坐到站的转位；⑤视觉与运动觉想象问卷测试正常，并经想象练习合格者；⑥无严重的言语认知障碍、平衡问题和药物不能控制，精神状况量表评分>22分；⑦签署知情同意书，有较好的康复欲望和家庭支持。
1.2.2 排除标准 ①严重的关节疼痛，心肺及其他脏器疾病；②明显的关节疼痛和活动功能受限及肌肉痉挛(Ahsworht评级>2级)。
1.3 治疗方案
对照组治疗方案[9]：治疗期间用夹板固定健侧上肢，用吊带固定夹板两端并置于身体健侧，限制健侧上肢活动。安排日程、制定家庭作业练习等促使患者在日常环境中患肢被反复使用。除保障安全平衡状况才考虑除去除限制物。限制时间不少于清醒时的90%，每周5 d，2次/d，40 min/次，连续4周。塑形训练：根据患者功能缺损情况及兴趣爱好选择合适的训练项目，每一项目每次30～120 s，连续反复做10次。塑形中间和前后各进行5 min的放松、牵拉练习。塑型训练1.5 h/bid，每周5 d，连续3周。
研究组治疗方案[10]：选择合适的2～3个塑形动作，每次半小时功能训练，然后患者在治疗师的指导语下进行多次运动想象。第1部分闭目放松全身，时间2～3 min，第2部分指导患者运动想象，指导语想象手臂伸直，慢慢肩关节用力，慢慢举高抬起胳膊，时间5～7 min。第3部分指导患者睁开眼睛，把注意力集中于自己的身体和周围环境，时间2 min。如患者不能完成全关节活动，治疗师需要在患者本人用力的情况下帮助患者完成运动。患肢限制5 h/d 、每周3次的训练频率，连续4周。在日常生活中进行梳妆、洗漱、进食、穿衣、如厕等训练内容。
1.4 评测方法[7]
由同一位不参与治疗并且经过专业培训的康复医师在治疗前、后单盲评定所有患者。疗效评价：(1)肢体功能评价：①Wolf运动功能试验(WMFT)：共有15项任务，内容包括手、肩、肘和腕的操作性测试，记录每项任务的运动质量得分，最低0分，最高5分。②Fugl-Meyer Assessment：评价上肢运动功能，包括肩肘腕手指的协同分离运动、反射等共33项总积分66分。评分标准：顺利完成2分，部分完成1分，不能完成0分。总分数越低，障碍越重。(2)ADL评定：采用Barthel指数，包括进食、穿衣、洗澡、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯、转移等动作，每个项目根据动作完成程度分为0、5、10、15，总分值0～100分。分数越低，障碍越重。Barthel指数40分以上者康复疗效最佳。(3)动作活动日志(motor activity log，MAL)：内容是半结构化的调查问卷，评估在日常环境中常见的30个活动的主观描述，包含两项患肢所做活动的使用量量表(amount of use，AOU)和动作质量量表(quality ofmovement，QOM)。共0、1、2、3、4、5分6个等级，AOU和QOM分开计算总分，AOU量表中，0分为不使用患手；1 分为极少使用患手；2分为偶尔使用患手；3分为使用频率仅有健康时的50%；4分为使用频率仅有健康时的75%；5分为正常使用。QOM量表中，0分为患手完全不参与活动；1分为活动时患手有运动但无实际性帮助；2分为患手部分参与活动，但运动缓慢、困难，需要健手的帮助；3分为患手参与该项活动，但运动缓慢或费力；4分为患手几乎正常的参与该项活动，但速度 或准确性受限；5分为患手与健康时无差别，能正常参与该活动。然后除以有执行的活动项目数，得到平均值，平均值越高代表使用数量越多，动作质量越好。(4)根据SF-36生活质量量表进行评分，采取自填法。SF-36生活质量表由36个单项组成，包括生理社会功能、精神健康、躯体疼痛、总体健康等，各维度计分采用累加法，按最后题值计算原始分数，以标准公式计算转换分数，各维度得分为0(最差)～100(最好)分。(5)疗效评价标准：显效：治疗后生活大部自理，肢体偏瘫程度有明显恢复，肌力增加2度。有效：生活部分需自理，肢体偏瘫程度有恢复。好转：治疗后生活大部分需辅助完成，病症有不同程度的好转，但进步程度小。无效：状态无明显改善。, 百拇医药(饶高峰 付庆林 张文福 宋社更 陈志瑞)