基于精益管理提高护理病历质量的质性研究(1)
[摘要] 目的 通过精益管理提高全院护士书写护理记录的能力，从而提高护理病历的质量。 方法 精益管理前由首席护士质控出院的护理病历后归档，引用精益管理理念后，建立三级质控流程，最后由首席护士终末质控后归档。将2011年5月～2012年2月的病历成绩与2012年5月～2013年2月的病历成绩作对照分析。护理部每月随机抽查10份运行护理病历，10份归档护理病历，将检查的成绩作对照分析。 结果 精益管理后的成绩[在院病历成绩(95.91±1.86)分、归档病历成绩(95.83±2.29)分]明显高于精益管理前的成绩[在院病历成绩(91.23±3.03)分、归档病历成绩(92.13±3.19)分]，差异有统计学意义(P<0.05)；精益管理前和精益管理后在院病历和归档病例的质量等级比较差异有统计学意义(P<0.05)，精益管理后甲等护理病历比例(在院病历75%、归档病历80%)明显升高，丙等护理病历比例(在院病历5%、归档病历1%)明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 通过精益管理能更好地提高护理人员书写护理记录的能力，从而提高护理病历的质量。
[关键词] 精益管理；护理病历；护理质量改进；质量评价
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701(2016)18-0137-04
护理记录是住院患者护理病历中的重要组成部分，是护理工作者对住院患者生命体征、病情进展、医嘱执行及护理措施处理的客观记录[1，2]。2010年7月1日起施行《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者要求查阅、复制护理记录，医疗机构应当提供。这说明护理记录是处理医疗纠纷的重要参考依据。因此为了保护医患双方的合法权益，护理记录必须做到客观、真实、动态反映患者从入院到出院期间的治疗、护理的全过程，同时实时进行护理记录质控，切实提高护理病历质量，为构建和谐的医患关系奠定坚实的基础，所以我科自2012年5月引进精益管理理念，提高护理病历质量，本文现将精益管理提高护理病历质量的实施报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用回顾性分析方法选取某三级甲等医院的护理病历作为过程结果的研究对象。将2012年5月～2013年2月的护理部抽查的100份病历作为实验组，2011年5月～2012年2月护理部抽查的100份的病历作为对照组，进行实施干预前后对照研究。两组病历患者一般资料如年龄、职称、学历等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 分组 2011年5月～2012年2月的病历成绩与2012年5月～2013年2月的病历成绩作为对照分析。护理部每月随机抽查10份运行护理病历，10份归档护理病历，将检查的成绩作对照分析。 病历评价按“护理病历书写内容及评价标准”进行评价。两组护理病历评价者相同。
1.2.2 评价方法 根据我院“护理病历书写内容及评价标准”进行护理病历评价。质量标准采用百分制计分，并按质量评定标准评出护理病历的等级(甲等分、乙等分、丙等分)。护理部随机抽查护理病历：在院病历10份/月；归档病历10份/月。抽取的病历由院部护理病历的质控员专人质控，并由专职的护理病历质控管理员复合。我院护理病历书写内容及评价标准按照《病历书写基本规范(试行)》[3]、护理病历书写质量标准和一般护理记录单书写标准量化表[4]，结合我院护理基本情况拟定初稿，由临床护理专家讨论修订并赋予打分标准后，制定“护理病历书写内容及评价标准”。质量标准按照百分制计分，并按质量评定标准评出护理病历的等级，给予甲等(≥95分)、乙等(95分>乙等≥80分)、丙等(<80分)三个等级。
1.2.3 护理病历管理 对照组：引进精益管理前在院病历及出院的护理病历质控由首席护士负责。实验组：对在院病历和出院护理病历质控采取一系列精益管理措施，具体包括：(1)在院病历管理模块化 引进精益管理后，在院病历采用模块质控，每位首席护士带一名3年以上的护士，按分管的床位质控在院病历的入院评估表、护理记录、跌倒评分与压疮评分；2级护士带一名3年以下的护士，按分管的床位质控在院病历的医嘱单、体温单、血糖记录单。1名护士作为替补人员，根据变动人员情况替补检查相关内容。要求护士监控前一天护理病历，实行循环监控。护士长每周抽查运行病历一个模块，检查成绩优秀的科务会给予口头表扬，加护士行为考核分2分，奖励季度质量奖50元；不合格的扣护士行为考核2分，并与季度质量奖挂钩。出院的护理病历采用三级质控流程，管床护士一级质控，要求控出30%的护理病历缺陷，上级管床护士二级质控，要求控出50%的护理病历缺陷，首席护士在出院当天终末质控护理病历，护士长在病历归档前筛查核对(控出的护理病历缺陷都与首席护士控出的护理病历缺陷相比较计算)。(2)护理病历缺陷分享 首席护士、护士长定期检查在院病历的质量，对存在缺陷的护理病历截图制作PPT，晨会或科务会时汇报并提出修改意见，护士长进行跟踪检查落实改正，个别人员进行现场纠正。(3)学习心得分享，提高护理病历书写能力 病历质控护士与年轻护士自由组合，一对一带教，并每月在科务会汇报一次教学分享，老师汇报教学心得及教育具体内容，而学生汇报向老师学到的病历书写内容及心得，最后由护士长分析点评。评出本月的优秀老师与学员2名，并由科主任发放奖金200元。(4)树立标杆 病历检查成绩≥98分的，在科务会上由科主任和护士长发放质控护士奖金200元，并拍照留念，照片留在科内的学习园地内，供大家分享，形成激励机制，使病历质控护士形成“你追我赶”的良好趋势。(5)鼓励年轻护士参与护理病历的终末质控 年轻护士主动参与护理病历的终末质控者，加考核分1分，并与绩效挂钩。前3月质控的护理病历由护士长指导完成，出现乙级病历时不扣分、不扣奖金，并奖励100元/月/人，意在提高年轻护士病历书写能力。, http://www.100md.com(王彩娇 李晓华)
[关键词] 精益管理；护理病历；护理质量改进；质量评价
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701(2016)18-0137-04
护理记录是住院患者护理病历中的重要组成部分，是护理工作者对住院患者生命体征、病情进展、医嘱执行及护理措施处理的客观记录[1，2]。2010年7月1日起施行《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者要求查阅、复制护理记录，医疗机构应当提供。这说明护理记录是处理医疗纠纷的重要参考依据。因此为了保护医患双方的合法权益，护理记录必须做到客观、真实、动态反映患者从入院到出院期间的治疗、护理的全过程，同时实时进行护理记录质控，切实提高护理病历质量，为构建和谐的医患关系奠定坚实的基础，所以我科自2012年5月引进精益管理理念，提高护理病历质量，本文现将精益管理提高护理病历质量的实施报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用回顾性分析方法选取某三级甲等医院的护理病历作为过程结果的研究对象。将2012年5月～2013年2月的护理部抽查的100份病历作为实验组，2011年5月～2012年2月护理部抽查的100份的病历作为对照组，进行实施干预前后对照研究。两组病历患者一般资料如年龄、职称、学历等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 分组 2011年5月～2012年2月的病历成绩与2012年5月～2013年2月的病历成绩作为对照分析。护理部每月随机抽查10份运行护理病历，10份归档护理病历，将检查的成绩作对照分析。 病历评价按“护理病历书写内容及评价标准”进行评价。两组护理病历评价者相同。
1.2.2 评价方法 根据我院“护理病历书写内容及评价标准”进行护理病历评价。质量标准采用百分制计分，并按质量评定标准评出护理病历的等级(甲等分、乙等分、丙等分)。护理部随机抽查护理病历：在院病历10份/月；归档病历10份/月。抽取的病历由院部护理病历的质控员专人质控，并由专职的护理病历质控管理员复合。我院护理病历书写内容及评价标准按照《病历书写基本规范(试行)》[3]、护理病历书写质量标准和一般护理记录单书写标准量化表[4]，结合我院护理基本情况拟定初稿，由临床护理专家讨论修订并赋予打分标准后，制定“护理病历书写内容及评价标准”。质量标准按照百分制计分，并按质量评定标准评出护理病历的等级，给予甲等(≥95分)、乙等(95分>乙等≥80分)、丙等(<80分)三个等级。
1.2.3 护理病历管理 对照组：引进精益管理前在院病历及出院的护理病历质控由首席护士负责。实验组：对在院病历和出院护理病历质控采取一系列精益管理措施，具体包括：(1)在院病历管理模块化 引进精益管理后，在院病历采用模块质控，每位首席护士带一名3年以上的护士，按分管的床位质控在院病历的入院评估表、护理记录、跌倒评分与压疮评分；2级护士带一名3年以下的护士，按分管的床位质控在院病历的医嘱单、体温单、血糖记录单。1名护士作为替补人员，根据变动人员情况替补检查相关内容。要求护士监控前一天护理病历，实行循环监控。护士长每周抽查运行病历一个模块，检查成绩优秀的科务会给予口头表扬，加护士行为考核分2分，奖励季度质量奖50元；不合格的扣护士行为考核2分，并与季度质量奖挂钩。出院的护理病历采用三级质控流程，管床护士一级质控，要求控出30%的护理病历缺陷，上级管床护士二级质控，要求控出50%的护理病历缺陷，首席护士在出院当天终末质控护理病历，护士长在病历归档前筛查核对(控出的护理病历缺陷都与首席护士控出的护理病历缺陷相比较计算)。(2)护理病历缺陷分享 首席护士、护士长定期检查在院病历的质量，对存在缺陷的护理病历截图制作PPT，晨会或科务会时汇报并提出修改意见，护士长进行跟踪检查落实改正，个别人员进行现场纠正。(3)学习心得分享，提高护理病历书写能力 病历质控护士与年轻护士自由组合，一对一带教，并每月在科务会汇报一次教学分享，老师汇报教学心得及教育具体内容，而学生汇报向老师学到的病历书写内容及心得，最后由护士长分析点评。评出本月的优秀老师与学员2名，并由科主任发放奖金200元。(4)树立标杆 病历检查成绩≥98分的，在科务会上由科主任和护士长发放质控护士奖金200元，并拍照留念，照片留在科内的学习园地内，供大家分享，形成激励机制，使病历质控护士形成“你追我赶”的良好趋势。(5)鼓励年轻护士参与护理病历的终末质控 年轻护士主动参与护理病历的终末质控者，加考核分1分，并与绩效挂钩。前3月质控的护理病历由护士长指导完成，出现乙级病历时不扣分、不扣奖金，并奖励100元/月/人，意在提高年轻护士病历书写能力。, http://www.100md.com(王彩娇 李晓华)