第二产程长短对女性盆底功能的影响(1)
[摘要] 目的 探讨初产妇分娩时第二产程长短对盆底功能的影响。 方法 回顾性分析2014年1月～2015年12月在我院住院顺产分娩的初产妇的资料，按照第二产程时间时间长短分成四组，A组：0～30 min，B组：31～60 min，C组：61～90 min，D组：91～120 min，于产后42 d进行问卷调查及盆底综合肌力测试，比较第二产程时间长短对女性盆底功能的影响。 结果 四组压力性尿失禁发生率、排尿困难发生率、会阴伤口疼痛发生率、性生活障碍发生率、Ⅰ类肌纤维肌力测试结果差异均有统计学意义(P<0.05)；而Ⅱ类肌纤维肌力测试差异无统计学意义(P>0.05)。结论 第二产程时间长短对盆底功能有影响。在分娩过程中需严密监测产程进展，及时处理影响产程的异常因素，尽量减少第二产程时间过长或过短引起对盆底功能的损害。
[关键词] 初产妇；第二产程；盆底功能；压力性尿失禁
[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2016)31-0048-03
第二产程(second stage of labor)又称胎儿娩出期，为从宫口开全到胎儿娩出的全过程。初产妇需1～2 h，不应超过2 h。女性盆底功能障碍(female pelvic floor dysfunction)是指当盆底组织受到损伤出现病理变化时盆腔脏器乃至相应器官生理状态及功能发生病理改变，主要是压力性尿失禁(stress urinary incontinence)、盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapses)和慢性盆腔疼痛及女性性功能障碍。女性盆底功能障碍是一种常见疾病，其发生主要原因是妊娠及分娩造成盆底支持结构损伤，盆腔脏器出现病理解剖，从而出现临床症状。如果盆底肌肉因妊娠及分娩损伤不能及时修复，相应并发症越来越严重，最后只能用外科手术治疗，而且效果不理想。本研究探讨初产妇第二产程时间长短对盆底功能影响，为临床第二产程合理干预提供理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2014年1月～2015年12月我院孕周为37～42周、足月单胎、新生儿体重2.5～4.0 kg、阴道自然分娩、年龄18～40岁的初产妇280例；根据第二产程时间长短分为四组。其中A组(58例)：0～30 min；B组(144例)：31～60 min；C组(60例)：61～90 min；D组(18例)：91～120 min。四组分娩时年龄、身高、孕周、新生儿体重差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。
1.2 方法
住院经阴道分娩的初产妇，把第二产程分成每30 min为一个研究段。于产妇分娩后42 d，恶露干净后参照2013年人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》标准，对280例初产妇行尿失禁及盆底功能的妇科-泌尿病例问卷(内容包括是否有排尿困难、是否有压力性尿失禁、会阴伤口是否疼痛、性生活是否障碍等)调查，并采用法国PHENIX USB4盆底功能诊断仪检测盆底综合肌力女性盆底功能，包括盆底肌力、疲劳度及A3反射，从而了解患者盆底组织细胞电生理特性改变及盆腹腔动力学改变，探讨第二产程长短与FPFD发病的关系。
1.3盆底功能检查
应用法国PHENIX USB4盆底肌肉刺激治疗仪和盆底肌肉治疗头测定。评估主要包括肌力、肌纤维收缩持续时间及肌肉快速收缩次数、疲劳度等。嘱患者膀胱排空后，取膀肌截石位，将探头置于阴道内，嘱产妇重复进行收缩阴道及提肛动作，记录盆腹压力指标。盆底肌力分级分为 6个级别，即0～5级。嘱患者持续收缩阴道5 s，在Ⅰ类肌纤维收缩达到肌电基准值为40%以上的高度持续0 s，肌力为0级；持续1 s为1级，持续2 s为2级，持续3 s为3级，持续4 s为4级，持续5 s为5级；嘱患者以最快速度及最大力量收缩阴道，连续收缩5次，Ⅱ类肌纤维达到肌电基准值为70%以上的高度的收缩次数，连续收缩1次肌力为1级，以此类推。将肌力分级3级以下为视为异常。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验或方差分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
四组尿失禁、排尿困难、伤口疼痛、性生活障碍发生率差异有统计学意义(P<0.05)(表2)；四组盆底Ⅰ类肌纤维肌力测试结果差异有统计学意义(P<0.05)；四组Ⅱ类肌纤维肌力测试结果差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。
3 讨论
盆腔各器官、组织既相互独立，又相互影响。盆底韧带、筋膜、肌肉使膀胱、尿道、阴道、子宫维持各自正常位置。当妊娠及分娩等致病环境条件下出现损伤发生，损伤过程：受损伤细胞出现生物化学变化—电生理特性改变—盆腹动力学出现变化—盆腔脏器出现解剖变化—影响机体生理功能，出现一系列症状。怀孕时使组织拉伸、变形来增大张力，使一个平衡的、相互关联的有机整体损伤，尤其妊娠晚期使盆底受到向下的重力作用，分娩期在宫缩及腹压明显增加下可使盆底组织受到损伤，当远远超出盆底受力的极限时，盆底韧带、筋膜及肌肉便不能再维持相应器官的正常位置，发生盆底功能障碍性疾病[1]。妊娠期胎盘激素使盆腔韧带胶原溶解，神经及韧带松弛[2，3]，导致盆底力量减弱，妊娠及分娩是导致盆底结构损伤最危险因素，使盆底功能受到损伤[4，5]。
Ⅰ类肌纤维属于盆腹腔支持系统，在耻骨阴道肌、耻骨直肠肌占70%，在耻骨尾骨肌占90%，在髂骨尾骨肌、坐骨尾肌占68%，是维持静息条件下支持功能有关的慢纤维，其功能特點为强直收缩，收缩时间长而且持久，不易疲劳。Ⅱ类肌纤维属于盆腔运动系统，与盆底肌迅速收缩功能有关的快纤维，功能特点为阶段性收缩，快速而短暂，易疲劳。四组的Ⅰ类肌纤维肌力测试差异有统计学意义(P<0.05)；而四组的Ⅱ类肌纤维肌力测试差异无统计学意义(P>0.05)，第二产程延长的产妇Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的损伤率比正常产程的产妇盆底肌纤维损伤率呈增高趋势，增加盆底功能障碍发生[6，7]。由于胎头过大，产妇用力不当等引起第二产程延长，由于会阴组织受压导致缺血[8]，或会阴侧切损伤阴部神经，造成神经萎缩，不能正常支配盆底肌肉收缩，使盆底肌肉发生去神经化；阴道周围支持组织受压力作用，其中的成纤维细胞发生相应代谢及细胞骨架改变，使其表现为极度的牵拉、扭曲、扩张、并行，极易发生损伤，不能保持盆腔器官正常位置，导致盆底功能损害。 (何敏嫦 梁丽霞 黄惠芳)
[关键词] 初产妇；第二产程；盆底功能；压力性尿失禁
[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2016)31-0048-03
第二产程(second stage of labor)又称胎儿娩出期，为从宫口开全到胎儿娩出的全过程。初产妇需1～2 h，不应超过2 h。女性盆底功能障碍(female pelvic floor dysfunction)是指当盆底组织受到损伤出现病理变化时盆腔脏器乃至相应器官生理状态及功能发生病理改变，主要是压力性尿失禁(stress urinary incontinence)、盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapses)和慢性盆腔疼痛及女性性功能障碍。女性盆底功能障碍是一种常见疾病，其发生主要原因是妊娠及分娩造成盆底支持结构损伤，盆腔脏器出现病理解剖，从而出现临床症状。如果盆底肌肉因妊娠及分娩损伤不能及时修复，相应并发症越来越严重，最后只能用外科手术治疗，而且效果不理想。本研究探讨初产妇第二产程时间长短对盆底功能影响，为临床第二产程合理干预提供理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2014年1月～2015年12月我院孕周为37～42周、足月单胎、新生儿体重2.5～4.0 kg、阴道自然分娩、年龄18～40岁的初产妇280例；根据第二产程时间长短分为四组。其中A组(58例)：0～30 min；B组(144例)：31～60 min；C组(60例)：61～90 min；D组(18例)：91～120 min。四组分娩时年龄、身高、孕周、新生儿体重差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。
1.2 方法
住院经阴道分娩的初产妇，把第二产程分成每30 min为一个研究段。于产妇分娩后42 d，恶露干净后参照2013年人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》标准，对280例初产妇行尿失禁及盆底功能的妇科-泌尿病例问卷(内容包括是否有排尿困难、是否有压力性尿失禁、会阴伤口是否疼痛、性生活是否障碍等)调查，并采用法国PHENIX USB4盆底功能诊断仪检测盆底综合肌力女性盆底功能，包括盆底肌力、疲劳度及A3反射，从而了解患者盆底组织细胞电生理特性改变及盆腹腔动力学改变，探讨第二产程长短与FPFD发病的关系。
1.3盆底功能检查
应用法国PHENIX USB4盆底肌肉刺激治疗仪和盆底肌肉治疗头测定。评估主要包括肌力、肌纤维收缩持续时间及肌肉快速收缩次数、疲劳度等。嘱患者膀胱排空后，取膀肌截石位，将探头置于阴道内，嘱产妇重复进行收缩阴道及提肛动作，记录盆腹压力指标。盆底肌力分级分为 6个级别，即0～5级。嘱患者持续收缩阴道5 s，在Ⅰ类肌纤维收缩达到肌电基准值为40%以上的高度持续0 s，肌力为0级；持续1 s为1级，持续2 s为2级，持续3 s为3级，持续4 s为4级，持续5 s为5级；嘱患者以最快速度及最大力量收缩阴道，连续收缩5次，Ⅱ类肌纤维达到肌电基准值为70%以上的高度的收缩次数，连续收缩1次肌力为1级，以此类推。将肌力分级3级以下为视为异常。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验或方差分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
四组尿失禁、排尿困难、伤口疼痛、性生活障碍发生率差异有统计学意义(P<0.05)(表2)；四组盆底Ⅰ类肌纤维肌力测试结果差异有统计学意义(P<0.05)；四组Ⅱ类肌纤维肌力测试结果差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。
3 讨论
盆腔各器官、组织既相互独立，又相互影响。盆底韧带、筋膜、肌肉使膀胱、尿道、阴道、子宫维持各自正常位置。当妊娠及分娩等致病环境条件下出现损伤发生，损伤过程：受损伤细胞出现生物化学变化—电生理特性改变—盆腹动力学出现变化—盆腔脏器出现解剖变化—影响机体生理功能，出现一系列症状。怀孕时使组织拉伸、变形来增大张力，使一个平衡的、相互关联的有机整体损伤，尤其妊娠晚期使盆底受到向下的重力作用，分娩期在宫缩及腹压明显增加下可使盆底组织受到损伤，当远远超出盆底受力的极限时，盆底韧带、筋膜及肌肉便不能再维持相应器官的正常位置，发生盆底功能障碍性疾病[1]。妊娠期胎盘激素使盆腔韧带胶原溶解，神经及韧带松弛[2，3]，导致盆底力量减弱，妊娠及分娩是导致盆底结构损伤最危险因素，使盆底功能受到损伤[4，5]。
Ⅰ类肌纤维属于盆腹腔支持系统，在耻骨阴道肌、耻骨直肠肌占70%，在耻骨尾骨肌占90%，在髂骨尾骨肌、坐骨尾肌占68%，是维持静息条件下支持功能有关的慢纤维，其功能特點为强直收缩，收缩时间长而且持久，不易疲劳。Ⅱ类肌纤维属于盆腔运动系统，与盆底肌迅速收缩功能有关的快纤维，功能特点为阶段性收缩，快速而短暂，易疲劳。四组的Ⅰ类肌纤维肌力测试差异有统计学意义(P<0.05)；而四组的Ⅱ类肌纤维肌力测试差异无统计学意义(P>0.05)，第二产程延长的产妇Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的损伤率比正常产程的产妇盆底肌纤维损伤率呈增高趋势，增加盆底功能障碍发生[6，7]。由于胎头过大，产妇用力不当等引起第二产程延长，由于会阴组织受压导致缺血[8]，或会阴侧切损伤阴部神经，造成神经萎缩，不能正常支配盆底肌肉收缩，使盆底肌肉发生去神经化；阴道周围支持组织受压力作用，其中的成纤维细胞发生相应代谢及细胞骨架改变，使其表现为极度的牵拉、扭曲、扩张、并行，极易发生损伤，不能保持盆腔器官正常位置，导致盆底功能损害。 (何敏嫦 梁丽霞 黄惠芳)