1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取2016年1～12月在我院门诊部和住院部为≤18岁的儿童开具的含有10%的水合氯醛的处方1254张。

    1.2 研究方法

    组建我院水合氯醛溶液儿童用药规范化管理及风险防控课题组，组成包含门诊药师、住院药师及临床药师各1名，相关用药(开具水合氯醛溶液)科室的医师1名。通过采集临床处方及临床安全用药监测，寻找我院相关科室关于水合氯醛溶液儿童用药的危险点，主要涉及以下几个方面：药师调配、临床医师处方、医院信息系统(hospital information system，HIS)及护士给药。课题组成员应用失效模式及效应分析法对整理出来的危险点进行评估：(1)评价发现指数：指失效模式能够被发现或识别的可能性，10分代表目前尚无检测的相关手段，1分代表极易被检测到；(2)评价发生频率：指失效模式出现的频率，10分代表既往3个月内出现过1次，1分代表从未发生过；(3)评价严重程度：指失效模式对患儿造成的影响，以最严重的影响计分，10分代表患儿致残、致畸甚至是死亡，1分代表患儿出现轻微损伤 ......