介入栓塞术与开颅夹闭术治疗颅内动脉瘤的疗效对比(1)
[摘要] 目的 回顾性分析血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的疗效及优缺点。 方法 回顾性分析我科2013年1月～2016年12月共收治120例颅内动脉瘤患者的病例资料。按手术方法分为对照组(开颅手术治疗)及观察组(介入栓塞治疗)，每组各60例患者。回顾性分析两组术中手术时间、术中出血量、术后恢复时间，术后动脉瘤再破裂、脑积水、脑血管痉挛、意识障碍、感染、复发率、并发症发生率、术前术后MMP-9含量变化及术后疗效评估。 结果 两组患者的手术时间、术中出血量、术后恢复时间、手术治愈率、颅内感染发生率、术后MMP-9含量的变化及术后疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05);术后两组患者动脉瘤再破裂、脑积水、脑血管痉挛、意识障碍、复发率等并发症的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 介入栓塞治疗颅内动脉瘤的成功率更高，手术并发症更低，而且损伤小及恢复快，它是一种更安全、有效的颅内动脉瘤治疗术式。
[关键词] 颅内动脉瘤;介入栓塞;开颅显微手术;脑血管痉挛;复发率
[中图分类号] R651.12 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2018)34-0079-04
颅内动脉瘤是血管壁瘤样异常突起，从而进一步导致颅内血管破裂出血、组织压迫、脑血管痉挛等不良后果[1，2]。颅内动脉瘤是颅内不定时炸弹，随时可能破裂出血，具有致死率及致残率高等特点。其中前循环动脉瘤发生率较高，约占颅内动脉瘤的85%[3]。其中高脂血症、原发性高血压、血管炎、感染、损伤以及动脉粥样硬化等是颅内动脉瘤的常见诱发病因素[4]。颅内动脉瘤破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，也将直接威胁患者的生命，其致死率约占脑血管病死亡患者22%～25%。基質金属蛋白酶MMP-9活性增加直接参与动脉瘤发生发展的病理过程，故及时有效地处理颅内动脉瘤至关重要。目前颅内动脉瘤的主要治疗方法为开颅夹闭术与血管内介入动脉瘤栓塞术。但由于开颅动脉瘤夹闭术具有手术过程中创伤大、术后并发症多、患者不易耐受等显著缺点，因而在临床治疗过程中存在一定困难[5]。随着介入材料的不断更新及介入技术的不断提高，血管内介入治疗颅内动脉瘤的应用越来越广泛，特别适用于一些手术耐受性低、临床症状较差、有手术禁忌证的患者[6]。为此，我们将自2013年1月～2016年12月间收治的颅内动脉瘤采用血管内介入与传统开颅手术治疗的患者进行系统性回顾分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我科2013年1月～2016年12月所收治的120例脑动脉瘤患者，所有患者均经CTA或DSA确诊，符合脑动脉瘤诊断标准。按照随机数字表法将患者随机分为观察组及对照组，每组各60例，年龄40～65岁，对照组中男35例，女25例，脑动脉瘤直径0.9～2.3 cm;Hunt-Hess分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级25例，Ⅲ级17例，Ⅳ级8例;动脉瘤部位：其中大脑前动脉瘤8例，前交通动脉瘤18例，颈内-后交通动脉瘤22例，大脑中动脉瘤10例，其他2例合并有头痛、呕吐、动眼神经麻痹、肢体不同程度瘫痪。观察组中男30例，女30例，脑动脉瘤直径0.8～2.3 cm;动脉瘤部位：其中大脑前动脉瘤12例，前交通动脉瘤14例，颈内后交通动脉瘤16例，大脑中动脉瘤15例，其他3例;亦合并有头痛、呕吐、动眼神经麻痹、肢体不同程度瘫痪。其中Hunt-Hess分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级31例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例。两组患者均符合脑动脉瘤的诊断标准，两组患者病情、性别、年龄及Hunt-Hess分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：各患者均通过CTA或DSA检查确诊是脑动脉瘤，动脉瘤直径为0.5～3.0 cm，发病至手术时间在72 h内。所有纳入对象及其家属对本次研究均知情并自愿签署知情同意书，且均通过本院伦理委员会批准。排除标准：免疫系统疾病、凝血机制障碍、有心、脑、肝、肾、肺等重要器官严重疾病;有精神疾病或哺乳期及妊娠期女性等患者。
1.3 方法
术前行CTA、DSA检查以明确动脉瘤的特点及其与载瘤动脉的关系。对照组患者全麻成功后，在显微镜下行开颅动脉瘤夹闭术。通过影像学根据动脉瘤选择最适合手术的体位及手术入路，常规开颅后，在显微镜下小心分离并准确无误夹闭动脉瘤后关颅结束手术。术后常规给予护脑、抗感染、防治脑血管痉挛、预防血栓形成等对症支持治疗，严密监测患者生命体征变化。观察组患者行血管内介入动脉瘤栓塞术。全麻后用Seldinger技术行股动脉穿刺脑血管造影，根据动脉瘤部位、大小及瘤颈等特点选择合适的弹簧圈及治疗方案栓塞动脉瘤，部分宽颈动脉瘤在全身肝素化(肝素钠80～100 IU/kg)后进行支架辅助栓塞术。术后常规行穿刺点处压迫止血及加压包扎，24 h内严密监测末梢血运。术后常规给予解痉(尼莫地平注射液100 mL/d，10～14 d)、抗凝(阿司匹林片100 mg/d，氢氯吡格雷75 mg/d，6个月后选其中一种行单抗治疗)、护脑等对症支持治疗，严密监测患者生命体征变化。用ELISA法检测两组患者术前及术后7 d血清MMP-9含量：分别将患者术前及术后的5 mL肘静脉血，经抗凝离心(3000 rpm/min，离心10 min)后取血清冻存于-80℃低温冰箱中备用。严格按照MMP-9 ELISA试剂盒操作说明，分别检测各组患者血清中MMP-9的含量。
1.4 观察指标
①临床疗效。治愈：患者临床症状完全消失，体征恢复正常，生活不受影响;致残：患者有不同程度的偏瘫、神经功能障碍等。总有效率：术后症状明显改善患者比率。②记录两组患者术中出血量、手术时间、术后恢复时间，并统计术后并发症发生情况;观察患者脑血管造影结果，主要分为不完全栓塞(栓塞度<90%)、次完全栓塞(栓塞度90%～99%)和完全栓塞(栓塞度100%)。观察患者术后感染、意识障碍、脑血管痉挛、脑积水、瘤体再破裂、复发率、并发症发生率等情况。同时对患者进行随访，术后6个月对患者行脑血管造影，用GOS评分(不良：GOS=1分;较差：2分≤GOS≤3分;良好：GOS≥4分)评价患者术后恢复效果。, http://www.100md.com(洪德全 黄海鹰 杨华 吴小霞)
[关键词] 颅内动脉瘤;介入栓塞;开颅显微手术;脑血管痉挛;复发率
[中图分类号] R651.12 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2018)34-0079-04
颅内动脉瘤是血管壁瘤样异常突起，从而进一步导致颅内血管破裂出血、组织压迫、脑血管痉挛等不良后果[1，2]。颅内动脉瘤是颅内不定时炸弹，随时可能破裂出血，具有致死率及致残率高等特点。其中前循环动脉瘤发生率较高，约占颅内动脉瘤的85%[3]。其中高脂血症、原发性高血压、血管炎、感染、损伤以及动脉粥样硬化等是颅内动脉瘤的常见诱发病因素[4]。颅内动脉瘤破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，也将直接威胁患者的生命，其致死率约占脑血管病死亡患者22%～25%。基質金属蛋白酶MMP-9活性增加直接参与动脉瘤发生发展的病理过程，故及时有效地处理颅内动脉瘤至关重要。目前颅内动脉瘤的主要治疗方法为开颅夹闭术与血管内介入动脉瘤栓塞术。但由于开颅动脉瘤夹闭术具有手术过程中创伤大、术后并发症多、患者不易耐受等显著缺点，因而在临床治疗过程中存在一定困难[5]。随着介入材料的不断更新及介入技术的不断提高，血管内介入治疗颅内动脉瘤的应用越来越广泛，特别适用于一些手术耐受性低、临床症状较差、有手术禁忌证的患者[6]。为此，我们将自2013年1月～2016年12月间收治的颅内动脉瘤采用血管内介入与传统开颅手术治疗的患者进行系统性回顾分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我科2013年1月～2016年12月所收治的120例脑动脉瘤患者，所有患者均经CTA或DSA确诊，符合脑动脉瘤诊断标准。按照随机数字表法将患者随机分为观察组及对照组，每组各60例，年龄40～65岁，对照组中男35例，女25例，脑动脉瘤直径0.9～2.3 cm;Hunt-Hess分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级25例，Ⅲ级17例，Ⅳ级8例;动脉瘤部位：其中大脑前动脉瘤8例，前交通动脉瘤18例，颈内-后交通动脉瘤22例，大脑中动脉瘤10例，其他2例合并有头痛、呕吐、动眼神经麻痹、肢体不同程度瘫痪。观察组中男30例，女30例，脑动脉瘤直径0.8～2.3 cm;动脉瘤部位：其中大脑前动脉瘤12例，前交通动脉瘤14例，颈内后交通动脉瘤16例，大脑中动脉瘤15例，其他3例;亦合并有头痛、呕吐、动眼神经麻痹、肢体不同程度瘫痪。其中Hunt-Hess分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级31例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例。两组患者均符合脑动脉瘤的诊断标准，两组患者病情、性别、年龄及Hunt-Hess分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：各患者均通过CTA或DSA检查确诊是脑动脉瘤，动脉瘤直径为0.5～3.0 cm，发病至手术时间在72 h内。所有纳入对象及其家属对本次研究均知情并自愿签署知情同意书，且均通过本院伦理委员会批准。排除标准：免疫系统疾病、凝血机制障碍、有心、脑、肝、肾、肺等重要器官严重疾病;有精神疾病或哺乳期及妊娠期女性等患者。
1.3 方法
术前行CTA、DSA检查以明确动脉瘤的特点及其与载瘤动脉的关系。对照组患者全麻成功后，在显微镜下行开颅动脉瘤夹闭术。通过影像学根据动脉瘤选择最适合手术的体位及手术入路，常规开颅后，在显微镜下小心分离并准确无误夹闭动脉瘤后关颅结束手术。术后常规给予护脑、抗感染、防治脑血管痉挛、预防血栓形成等对症支持治疗，严密监测患者生命体征变化。观察组患者行血管内介入动脉瘤栓塞术。全麻后用Seldinger技术行股动脉穿刺脑血管造影，根据动脉瘤部位、大小及瘤颈等特点选择合适的弹簧圈及治疗方案栓塞动脉瘤，部分宽颈动脉瘤在全身肝素化(肝素钠80～100 IU/kg)后进行支架辅助栓塞术。术后常规行穿刺点处压迫止血及加压包扎，24 h内严密监测末梢血运。术后常规给予解痉(尼莫地平注射液100 mL/d，10～14 d)、抗凝(阿司匹林片100 mg/d，氢氯吡格雷75 mg/d，6个月后选其中一种行单抗治疗)、护脑等对症支持治疗，严密监测患者生命体征变化。用ELISA法检测两组患者术前及术后7 d血清MMP-9含量：分别将患者术前及术后的5 mL肘静脉血，经抗凝离心(3000 rpm/min，离心10 min)后取血清冻存于-80℃低温冰箱中备用。严格按照MMP-9 ELISA试剂盒操作说明，分别检测各组患者血清中MMP-9的含量。
1.4 观察指标
①临床疗效。治愈：患者临床症状完全消失，体征恢复正常，生活不受影响;致残：患者有不同程度的偏瘫、神经功能障碍等。总有效率：术后症状明显改善患者比率。②记录两组患者术中出血量、手术时间、术后恢复时间，并统计术后并发症发生情况;观察患者脑血管造影结果，主要分为不完全栓塞(栓塞度<90%)、次完全栓塞(栓塞度90%～99%)和完全栓塞(栓塞度100%)。观察患者术后感染、意识障碍、脑血管痉挛、脑积水、瘤体再破裂、复发率、并发症发生率等情况。同时对患者进行随访，术后6个月对患者行脑血管造影，用GOS评分(不良：GOS=1分;较差：2分≤GOS≤3分;良好：GOS≥4分)评价患者术后恢复效果。, http://www.100md.com(洪德全 黄海鹰 杨华 吴小霞)