变质母乳致新生儿败血症并发多脏器功能衰竭1例(1)
[摘要] 新生儿败血症是新生儿常见的一种危重症，起病隐匿，新生儿抵抗力弱，病情进展快，死亡率高，是新生儿死亡的常见原因。早期诊断和及时治疗对于新生儿败血症的预后有重要意义。我科收治1例新生儿因进食变质母乳(在室温下放置时间过长)导致新生儿败血症，家长未及时发现，导致就诊延迟，并发多脏器功能衰竭，最后出现死亡。
[关键词] 变质母乳;新生儿败血症;多脏器功能衰竭
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701(2019)23-0127-04
[Abstract] Neonatal sepsis is a common critical illness in neonates， with insidious onset. The neonatal resistance is weak， the disease progresses rapidly， and the mortality rate is high. The disease is a common cause of neonatal death. Early diagnosis and timely treatment are important for the prognosis of neonatal sepsis. A newborn who ate metamorphic breast milk (long time at room temperature)， leading to neonatal sepsis was admitted in our department. The parents did not discover in time， resulting in delayed treatment， multiple organ failure， and finally death.
[Key words] Metamorphic breast milk; Neonatal sepsis; Multiple organ failure
新生兒败血症是新生儿时期细菌侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。新生儿败血症是新生儿时期的危重疾病，也是造成新生儿死亡的主要原因之一。新生儿败血症根据表现年龄分为两组：早发性败血症(EOS)和迟发性败血症(LOS)。EOS是指72 h前发生的新生儿败血症，LOS被定义为在出生72 h之后发生的败血症。新生儿抵抗力弱，起病隐匿，病情变化快，死亡率高，治疗时间长和花费金钱比较多，新生儿败血症目前仍然是全球发病率和死亡率的主要原因，也是世界大多数国家的负担之一[1]。WHO建议母乳喂养，母乳是产妇分娩后为哺乳婴儿而分泌的天然食物，可满足婴儿成长所需并提高婴儿免疫力，是婴儿最佳的食物。在实验中对母乳中乳酸菌进行计数，含量为2.5～4.9 log CFU/mL，还分离鉴定出双歧杆菌属(Bifidobacterium spp)和植物乳杆菌(Lactobacillus Plantarum)两种乳酸菌，证实母乳中确实含有乳酸菌，乳酸菌对婴儿建立良好的肠道菌群起到重要作用，故提倡母乳喂养[2]。也有研究表明母乳喂养(BM)对新生儿败血症有保护作用，但分子机制尚无法解释[3]。但是若母乳储存不当，导致母乳变质，大量细菌繁殖，给新生儿母乳喂养后可能适得其反，出现新生儿败血症，导致多脏器功能衰竭。我科收治1例因母乳储存在常温下22 h，导致母乳变质，大量细菌繁殖，家长给新生儿喂养后发病，导致出现新生儿败血症，家长无法及时识别，国外一项研究[4]证实护士可以确定与新生儿败血症相关的生理和行为指标。早期识别，表达为他们的直觉知识，应被视为有价值的临床工具。就医延迟，出现多脏器衰竭，最后死亡，现报道如下。
1 病例资料
患儿，男性，7 d，第4胎第2产，孕38+1周自然分娩娩出，出生体质量3330 g，出生时羊水清，量适中，脐带绕颈1周，出生时阿普加评分正常，无特殊治疗，吃奶有力，大小便正常。因“呻吟不安1 d，反复发绀半天。”于2018年12月1日23时51 min入院。入院2 d前患儿有进食常温下放置22 h变质的母乳，入院前1 d患儿出现呻吟不安，呼吸困难，伴有吃奶量下降，无发热，无惊厥，无呕吐、腹泻，无皮疹，家长未予重视，未就诊，症状逐渐加重，半天前出现反复发绀，哭闹后明显，不吃、少动，时有四肢强直，于是急送至我院急诊，急诊收入院。
入院查体：体温36.7℃，脉率178次/min，呼吸38次/min，血压92/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，反应差，哭声低欠婉转，前囟平，皮肤巩膜中重度黄染，面色苍灰，呻吟不安，三凹征阳性，两肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心率178次/min，心律齐，心音中等，未闻及明显杂音，腹部隆起，肝脏肋下4 cm，剑突下3 cm，脾脏肋下未扪及，肢端凉，毛细血管再充盈时间5 s，颈部稍强直，四肢肌张力增高，神经反射减弱。
辅助检查：急诊头颅CT检查报告：右额部弧形水样密度影，请复查，余头颅CT平扫未见异常;胸部CT报告两肺散在炎症;床旁心脏彩超提示右房、右室扩大，房间隔缺损(二孔区)，房水平双向分流，主动脉瓣反流(少量)，二尖瓣反流(少量)，三尖瓣反流(中大量)，肺动脉压增高，心功能不全;床旁颅腔提示左侧室管膜下小囊肿，两侧侧脑室增宽。急诊血气分析PH：7.2↓，乳酸：9.3 mmol/L↑，二氧化碳分压：28.0 mmHg，氧分压：95.0 mmHg，实际碳酸氢根10.9 mmol/L↓，实际剩余碱-15.7 mmol/L↓，吸氧量60%;急诊血常规：白细胞总数7.1×109/L，中性粒细胞百分比46.0%，红细胞计数3.19×1012/L，血红蛋白113 g/L，血小板计数58×109/L↓，超敏C反应蛋白134.8 mg/L↑，降钙素原12.20 ng/mL↑(参考值<0.5 ng/mL)，N末端-脑钠素原：大于25000 pg/mL↑(参考值0～1250 pg/mL)，肌钙蛋白-Ⅰ、肌红蛋白正常范围，血氨56 μmol/L↑，肝功能总胆红素294.3 μmol/L，直接胆红素60.8 μmol/L，间接胆红素233.5 μmol/L，总蛋白49.6 g/L，白蛋白31.8 g/L，球蛋白17.8g/L，急诊生化：钾、钠、氯、钙正常范围，尿素8.2 mmol/L↑(参考值2.6～6.4)，肌酐124 μmol/L↑(参考值62～115)，凝血功能：凝血酶原时间27.4 s，国际标准化比值2.25，活化部分凝血活酶时间51.1 s，纤维蛋白原4.01 g/L，凝血酶时间17.0 s，D-二聚体4.49 mg/L(参考值0.00～0.50)，(12.2)急诊血气分析pH：7.16↓，乳酸：12.6 mmol/L↑，二氧化碳分压：23.0 mmHg，氧分压：91.0 mmHg，实际碳酸氢根8.0 mmol/L↓，实际剩余碱-18.8 mmol/L↓，吸氧量70%;(12.2)血常规白细胞总数8.2×109/L，中性粒细胞百分比80.0%，红细胞计数2.77×1012/L，血红蛋白99 g/L，血小板计数7×109/L↓，超敏C反应蛋白161.5 mg/L↑;急诊生化钾6.83 mmol/L↑，钠125 mmol/L↓，氯102 mmol/L，钙1.73 mmol/L↓，尿素14.9 mmol/L↑，肌酐162 μmol/L↑，乙肝三系：乙肝病毒表面抗体阳性，余阴性;淋巴细胞细胞因子谱：CD3：57.9%，CD4：41.7%，CD8：15.40%，CD4/CD8：2.71%，IL-2：1.49 pg/mL，IL-4：1.08 pg/mL，IL-6：8776.25 pg/mL↑↑(参考值1.70～16.60 pg/mL)，IL-10：90.91 pg/mL↑，TNF：2.51 pg/mL，IFN-γ：1.80 pg/mL。呼吸道10联项检测阴性，输血前常规检查阴性。(12.4)血培养结果为大肠埃希菌，超广谱β-内酰胺酶阴性，对氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、替加环素、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、头孢他啶、亚胺培南等敏感，(12.4)痰培养结果为大肠埃希菌，菌量3+，超广谱β-内酰胺酶阴性，对氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、替加环素、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、头孢他啶、亚胺培南等敏感，(12.7)血培养结果为大肠埃希菌，超广谱β-内酰胺酶阴性，对氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、替加环素、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、头孢他啶、亚胺培南等敏感。, 百拇医药(冯伟 周燕 朱海勇)
[关键词] 变质母乳;新生儿败血症;多脏器功能衰竭
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701(2019)23-0127-04
[Abstract] Neonatal sepsis is a common critical illness in neonates， with insidious onset. The neonatal resistance is weak， the disease progresses rapidly， and the mortality rate is high. The disease is a common cause of neonatal death. Early diagnosis and timely treatment are important for the prognosis of neonatal sepsis. A newborn who ate metamorphic breast milk (long time at room temperature)， leading to neonatal sepsis was admitted in our department. The parents did not discover in time， resulting in delayed treatment， multiple organ failure， and finally death.
[Key words] Metamorphic breast milk; Neonatal sepsis; Multiple organ failure
新生兒败血症是新生儿时期细菌侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。新生儿败血症是新生儿时期的危重疾病，也是造成新生儿死亡的主要原因之一。新生儿败血症根据表现年龄分为两组：早发性败血症(EOS)和迟发性败血症(LOS)。EOS是指72 h前发生的新生儿败血症，LOS被定义为在出生72 h之后发生的败血症。新生儿抵抗力弱，起病隐匿，病情变化快，死亡率高，治疗时间长和花费金钱比较多，新生儿败血症目前仍然是全球发病率和死亡率的主要原因，也是世界大多数国家的负担之一[1]。WHO建议母乳喂养，母乳是产妇分娩后为哺乳婴儿而分泌的天然食物，可满足婴儿成长所需并提高婴儿免疫力，是婴儿最佳的食物。在实验中对母乳中乳酸菌进行计数，含量为2.5～4.9 log CFU/mL，还分离鉴定出双歧杆菌属(Bifidobacterium spp)和植物乳杆菌(Lactobacillus Plantarum)两种乳酸菌，证实母乳中确实含有乳酸菌，乳酸菌对婴儿建立良好的肠道菌群起到重要作用，故提倡母乳喂养[2]。也有研究表明母乳喂养(BM)对新生儿败血症有保护作用，但分子机制尚无法解释[3]。但是若母乳储存不当，导致母乳变质，大量细菌繁殖，给新生儿母乳喂养后可能适得其反，出现新生儿败血症，导致多脏器功能衰竭。我科收治1例因母乳储存在常温下22 h，导致母乳变质，大量细菌繁殖，家长给新生儿喂养后发病，导致出现新生儿败血症，家长无法及时识别，国外一项研究[4]证实护士可以确定与新生儿败血症相关的生理和行为指标。早期识别，表达为他们的直觉知识，应被视为有价值的临床工具。就医延迟，出现多脏器衰竭，最后死亡，现报道如下。
1 病例资料
患儿，男性，7 d，第4胎第2产，孕38+1周自然分娩娩出，出生体质量3330 g，出生时羊水清，量适中，脐带绕颈1周，出生时阿普加评分正常，无特殊治疗，吃奶有力，大小便正常。因“呻吟不安1 d，反复发绀半天。”于2018年12月1日23时51 min入院。入院2 d前患儿有进食常温下放置22 h变质的母乳，入院前1 d患儿出现呻吟不安，呼吸困难，伴有吃奶量下降，无发热，无惊厥，无呕吐、腹泻，无皮疹，家长未予重视，未就诊，症状逐渐加重，半天前出现反复发绀，哭闹后明显，不吃、少动，时有四肢强直，于是急送至我院急诊，急诊收入院。
入院查体：体温36.7℃，脉率178次/min，呼吸38次/min，血压92/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，反应差，哭声低欠婉转，前囟平，皮肤巩膜中重度黄染，面色苍灰，呻吟不安，三凹征阳性，两肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心率178次/min，心律齐，心音中等，未闻及明显杂音，腹部隆起，肝脏肋下4 cm，剑突下3 cm，脾脏肋下未扪及，肢端凉，毛细血管再充盈时间5 s，颈部稍强直，四肢肌张力增高，神经反射减弱。
辅助检查：急诊头颅CT检查报告：右额部弧形水样密度影，请复查，余头颅CT平扫未见异常;胸部CT报告两肺散在炎症;床旁心脏彩超提示右房、右室扩大，房间隔缺损(二孔区)，房水平双向分流，主动脉瓣反流(少量)，二尖瓣反流(少量)，三尖瓣反流(中大量)，肺动脉压增高，心功能不全;床旁颅腔提示左侧室管膜下小囊肿，两侧侧脑室增宽。急诊血气分析PH：7.2↓，乳酸：9.3 mmol/L↑，二氧化碳分压：28.0 mmHg，氧分压：95.0 mmHg，实际碳酸氢根10.9 mmol/L↓，实际剩余碱-15.7 mmol/L↓，吸氧量60%;急诊血常规：白细胞总数7.1×109/L，中性粒细胞百分比46.0%，红细胞计数3.19×1012/L，血红蛋白113 g/L，血小板计数58×109/L↓，超敏C反应蛋白134.8 mg/L↑，降钙素原12.20 ng/mL↑(参考值<0.5 ng/mL)，N末端-脑钠素原：大于25000 pg/mL↑(参考值0～1250 pg/mL)，肌钙蛋白-Ⅰ、肌红蛋白正常范围，血氨56 μmol/L↑，肝功能总胆红素294.3 μmol/L，直接胆红素60.8 μmol/L，间接胆红素233.5 μmol/L，总蛋白49.6 g/L，白蛋白31.8 g/L，球蛋白17.8g/L，急诊生化：钾、钠、氯、钙正常范围，尿素8.2 mmol/L↑(参考值2.6～6.4)，肌酐124 μmol/L↑(参考值62～115)，凝血功能：凝血酶原时间27.4 s，国际标准化比值2.25，活化部分凝血活酶时间51.1 s，纤维蛋白原4.01 g/L，凝血酶时间17.0 s，D-二聚体4.49 mg/L(参考值0.00～0.50)，(12.2)急诊血气分析pH：7.16↓，乳酸：12.6 mmol/L↑，二氧化碳分压：23.0 mmHg，氧分压：91.0 mmHg，实际碳酸氢根8.0 mmol/L↓，实际剩余碱-18.8 mmol/L↓，吸氧量70%;(12.2)血常规白细胞总数8.2×109/L，中性粒细胞百分比80.0%，红细胞计数2.77×1012/L，血红蛋白99 g/L，血小板计数7×109/L↓，超敏C反应蛋白161.5 mg/L↑;急诊生化钾6.83 mmol/L↑，钠125 mmol/L↓，氯102 mmol/L，钙1.73 mmol/L↓，尿素14.9 mmol/L↑，肌酐162 μmol/L↑，乙肝三系：乙肝病毒表面抗体阳性，余阴性;淋巴细胞细胞因子谱：CD3：57.9%，CD4：41.7%，CD8：15.40%，CD4/CD8：2.71%，IL-2：1.49 pg/mL，IL-4：1.08 pg/mL，IL-6：8776.25 pg/mL↑↑(参考值1.70～16.60 pg/mL)，IL-10：90.91 pg/mL↑，TNF：2.51 pg/mL，IFN-γ：1.80 pg/mL。呼吸道10联项检测阴性，输血前常规检查阴性。(12.4)血培养结果为大肠埃希菌，超广谱β-内酰胺酶阴性，对氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、替加环素、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、头孢他啶、亚胺培南等敏感，(12.4)痰培养结果为大肠埃希菌，菌量3+，超广谱β-内酰胺酶阴性，对氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、替加环素、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、头孢他啶、亚胺培南等敏感，(12.7)血培养结果为大肠埃希菌，超广谱β-内酰胺酶阴性，对氨曲南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、替加环素、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、头孢他啶、亚胺培南等敏感。, 百拇医药(冯伟 周燕 朱海勇)