[Key words] Nursing; Adverse events; Terminal errors; Adjacent bed errors

    临床护理工作发生在医嘱执行的终末端，直接接触和了解患者，护理工作质量直接反映并且决定了整个医疗体系的运行质量。在加强专科护理管理的基础上，通過品管圈活动提升护理质量[1]，从患者门诊就诊开始进行风险评估和追踪，对不良事件进行预报和干预[2];拟定监测通报的策略让医疗不良事件透明化，采取补救措施支持临床需求，进行安全文化塑造，进而减少医疗不良事件的发生及对患者的伤害[3]。护理不良事件报告的目的是从失败中吸取教训，报告本身不能改善患者安全。本文从护理临床路径入手剖析护理差错与不良事件，提出针对性的改进措施，通过专科护理培训提高专科护理管理水平，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    收集2018年5月～2019年4月昆山市中医医院非惩罚性上报系统中护理不良事件141件，进行分类、分级。损伤结局分级参照香港医药局《不良事件管理办法》[4]。0级：执行前被制止;Ⅰ级：事件发生并执行 ......