孙运兰 魏静

    [摘要] 目的 探讨“医院-社区-家庭”管理模式对CHF患者延续护理中自我护理能力和生活质量的影响。 方法 选取 2016 年1月～2018年12 月在我科治疗的CHF患者 80 例为研究对象，根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各40例，对照组给予常规电话随访;观察组给予“医院-社区-家庭”模式护理干预1年，比较两组患者干预后自我护理能力和生活质量情况。 结果 观察组自我护理技能、自我概念、健康知识、自我护理责任感评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。

    1.2 方法

    两组患者住院期间均给予相同护理措施、健康宣教和出院康复指导。对照组采用常规电话随访，出院后1个月电话随访1次，了解病情控制效果及康复情况，对居家护理中疑难问题给予指导。观察组实施“医院-社区-家庭”延续护理干预，周期为1年，措施如下：

    1.2.1 成立延续护理团队，职责明确? 成员包括2名三甲医院心内科主治医师和护师、2名社区医生护师、心理医师1名，三甲医院心内科护士长任组长，负责本研究方案制定。家庭联络员要求具有一定文化程度，会使用手机，承担对患者生活、行为和用药情况的管理任务。

    1.2.2 出院前评估和康复指导? 出院前1～3 d由三甲医院医生、护师和康复师进行危险分层，对用药、疾病认知、心理和自我管理能力等情况进行详细评估，观看康复锻炼视频行个体化指导;将患者诊疗档案和康复计划等发送给社区分管医务人员(以下简称“社区”)，使社区提前了解患者病情和康复方案 ......