郑翔 李琰华

    浙江中医药大学附属第二医院全科医学科，浙江杭州 310053

    疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)[1]是一种新型医保支付方式，它以疾病的诊断和(或)操作为病例组合的基本依据，将患者分成若干诊断组或手术操作组，医疗保险基金根据“病例所在的组别”制定支付标准。DRGs 支付方式可有效控制住院医疗费用的增加，合理调整医疗费用的结构，减轻医保基金的压力，是医院科学化、精细化管理的需要。全科医学是一门新兴学科，目前全国三级综合性医院纷纷设立全科医学科，包括全科病房、门诊部、下辖社区卫生服务中心等，其中全科病房的运行亦受DRGs 付费方法的管理。

    1 DRGs 支付与传统医保支付方式的差异

    (1)支付规则：医保传统支付方式是按医疗项目付费，根据患者“花多少，给多少”付给医院，无上限设置；DRGs 管理方式下医保局按照患者所归属诊断组的定额标准向医院进行支付，与患者住院期间实际产生的医疗费用无直接关系，可概括为“结余留用，超额不补”。(2)医院运营影响：按项目付费因不受约束常出现“乱开单、开贵药”的现象，造成医疗资源的不合理应用；按病组付费的每个组别定额标准是经过权威的大数据科学计算，代表大部分患者在此住院费用下能看好病出院；医生或患者便会受制于管控而减少不合理的医疗支出，从而将复杂随机的医疗过程标准化并节省医疗资源，提高医疗服务质量。有数据显示，浙江省某医院启动DRGs 支付后，住院患者均次费用下降170 元，节约2370 万元医药费；2011 年北京6 家三级医院开始试行DRGs 支付后，平均住院日缩短1.1d，低风险病死率下降0.03%[2,3]。因此，DRGs 不只是一种医保支付方式，更是先进的医疗质量评价工具[4]。但这种医保制度不能保证医院运营中的医疗服务支出得到全部补偿。

    2 DRGs 背景下全科病房运行困难的原因

    由于全科医学在国内仍处于起步阶段 ......