高显华，刘连杰，张卫△

    1 海军军医大学附属长海医院肛肠外科 上海 200433

    2 海军军医大学附属长海医院遗传性结直肠癌筛查防治中心和遗传性肿瘤家庭阻断中心 上海 200433

    遗传性结直肠癌(hereditary colorectal cancer，HCRC)是指由于可遗传的基因突变(即胚系基因突变)引起的结直肠癌(CRC)。大约20%的CRC患者有家族史，其中约5%是HCRC。与散发性CRC相比，HCRC发病年龄更年轻、多原发癌更常见、罹患其他癌症的风险更高，且常有癌症家族史[1-2]。结合新近的文献和循证医学证据，《NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南》每年更新2～3次。2020年7月21日NCCN在线发布了2020年V1版《NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南》(以下简称“本指南”)[3]。本指南与2019年V3版[4]相比，有较多将影响临床实践的重要更新，我们将对这些更新内容进行解读。

    1 林奇综合征(LS)的筛查、基因突变结果解读和监测的更新

    1.1 强调微卫星不稳定性(MSI)和错配修复缺陷(dMMR)检测在LS筛查中的作用

    本指南增加了一条LS的筛查标准：表现为高度微卫星不稳定(MSI-H)或dMMR，且没有MLH1启动子甲基化的任何肿瘤，都需要行错配修复基因(MMR)的胚系突变检测。特别说明，MSI的检测方法可以是PCR法或者二代测序法(NGS)，并分别阐述了PCR法和NGS法检测MSI的总原则。

    1.2 反复强调了MMR基因的体系突变检测在明确LS致病原因中的重要性

    对于肿瘤筛查结果(MSI、dMMR、BRAF V600E突变和MLH1启动子甲基化检测)和MMR基因胚系突变检测结果不相符时，均建议行配对的MMR基因胚系突变检测和体系突变检测。研究[5-6]表明，有45%～68%的原因不明的dMMR(MSI-H和/或IHC异常，且无证据表明MLH1启动子超甲基化)具有MMR基因的双重体细胞突变(两个致病性变异或一个致病性变异和杂合性丢失)。由于MMR基因双重体细胞突变或LS导致的病例比例因免疫组化结果而异，这可能有助于决定是先行胚系突变检测，还是先行配对的体系突变和胚系突变检测[7]。肿瘤组织的体系突变检测有助于指导那些肿瘤筛查为dMMR，而又未检测到胚系突变的病例的治疗。如果发现双重体细胞突变 ......