蒋松松，陈刚

    南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科 江苏 南京 210008

    全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)是1982年Heald[1]提出用于治疗低位直肠癌的“金标准”术式。由于直肠系膜在肛提肌平面自然终止，而低位直肠癌常外侵至肛提肌、肛门括约肌及盆底软组织[2]，因此TME并不能保证低位直肠癌环周切缘(circumferential margin，CRM)的阴性。研究表明，CRM阳性是直肠癌术后局部复发的重要独立危险因素，其危险程度超过区域淋巴结转移[3]。与中高位直肠癌前切除术(anterior resection，AR)相比，低位直肠癌采用新辅助放化疗并按TME原则行腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)能够切除的瘤周组织较少，CRM阳性率、肿瘤局部复发率较高，5年生存率较低[4-5]。这是因为传统APR常在直肠肌管附近形成狭窄的“外科腰”，而低位直肠癌病灶常位于此，因此CRM阳性率和术中肠穿孔发生率较高。2007年，Holm等[6]采用柱状经腹会阴切除术(cylindrical abdominoperineal resection，cylindrical APR)治疗T3～T4期低位直肠癌，目的是通过行会阴部扩大切除，获得没有狭窄部位的圆柱状直肠癌手术标本，以降低CRM阳性率和局部复发率，该手术又称为经肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision， ELAPE)。但ELAPE会阴部切除范围较大，术后切口裂开、盆底疝、肠梗阻等并发症的发生率增加[7-8]。在低位直肠癌ELAPE中，若直接关闭盆底腹膜，盆底腹膜张力往往较大，常导致盆底腹膜部分甚至完全撕裂，且仅靠一层薄薄的腹膜也难以预防盆底疝的发生，且患者由于术后排尿困难、腹胀、反复咳嗽、骶前负压吸引等因素可进一步促使小肠疝入盆腔。因此，实施盆底重建对于预防ELAPE术后会阴部相关并发症极其重要。目前，比较被认可的盆底重建方法主要有带蒂肌皮瓣重建术和生物材料盆底修复术[9-10]。本文结合笔者团队手术经验，介绍ELAPE手术操作要点，采用大网膜填补、带蒂肌皮瓣转移、生物补片修补等方法重建盆底的手术操作要点，改良ELAPE及其盆底重建的手术操作要点，以期降低ELAPE术后盆底及会阴部相关并发症的发生率。

    1 ELAPE手术操作要点

    1.1 腹部操作

    腹部手术遵循TME原则，开腹或腹腔镜、达芬奇机器人手术均可 ......