张恒，任东林，苏丹，刘访

    中山大学附属第六医院肛肠外科 广东 广州 510655

    肛管直肠狭窄是指由于各种因素导致的肛管直肠环以下末端消化道内径缩小，导致粪便变细、排粪困难甚至无法排粪的一类疾病。根据发病机制的不同，可分为原发性和继发性肛管直肠狭窄[1]。继发于外源性损伤的肛管直肠狭窄是肛肠外科最常见的类型，主要包括医源性狭窄和外伤性狭窄。近年来，由于其他肛肠外科手术(如，痔切除术、PPH、肛裂切除术)操作规范化以及以皮瓣成形术为代表的肛门成形术的普及应用，医源性肛管直肠狭窄的治疗效果良好[2-3]。但继发于车祸、火器伤或穿刺伤等的外伤性慢性肛管直肠狭窄仍是肛肠外科的一大难题，其临床治疗目前尚缺乏系统总结的文献报道。本文报告中山大学附属第六医院肛肠外科近年来成功治疗的3例外伤性慢性肛管直肠狭窄病例，总结并提出此类病例的临床诊疗策略，以供同道参考。

    1 病例介绍

    1.1 病例 1(下段肛管直肠瘢痕闭锁，正常中轴位)

    患者男性，26岁，2020年1月18日因车祸导致全身多发伤、脾破裂、肛管直肠破裂并创伤性休克，于当地医院急诊行腹腔镜探查+脾切除+乙状结肠双腔造口+肛管直肠清创缝合术。2020年1月29日行全身多处坏死性筋膜炎切开清创引流+肛管直肠切开探查引流术，后经多疗程多发伤切口负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)护理，四肢及躯干创面愈合。后因肛管直肠切开处瘢痕愈合导致肛门闭锁于2020年3月来我院就诊。术前排粪造影+肛管MRI检查：肛门及下段肛管直肠完全闭锁(图1A)。肛提肌及肛管直肠环保留尚可，外括约肌主体部损毁。整体解剖结构维持中轴位，无侧向偏倚。2020年3月15日于我院行狭窄瘢痕切除+双侧“V—Y”皮瓣转移成形术。手术过程：首先沿肛门窝原位切除瘢痕闭锁段肠管(图1B)，显露正常直肠残端(图1C)。然后沿直肠残端向近端游离约2 cm正常肠管，充分消毒手术创面后，设计双侧肛周“V—Y”皮瓣(图1D)并充分游离，最后间断缝合直肠残端和“V—Y”皮瓣，重建“新肛门”(图1E)。术后坚持扩肛2个月，确认“新肛门”无狭窄后关闭乙状结肠造口。术后半年“新肛门”形态良好(图1F)，Wexner肛门失禁评分为3分，对稀水便控制能力稍差。 ......