陈文平，林婉林，马巧玲，朱建东，杨丽敏，张磊，杨晓媛，赵申

    西安大兴医院肛肠盆底外科 陕西 西安 710016

    直肠脱垂是直肠壁环周、全层套叠，向下移位，脱出肛门外的一种疾病[1-2]，也属于慢性消耗性疾病，多与妊娠、多产、便秘或长期排粪努挣相关[3]。关于直肠脱垂的发病机制，目前有“滑动疝学说”和“肠套叠学说”[4]，多认为与肛提肌薄弱，直肠膀胱/子宫陷凹加深，乙状结肠冗长，肛门括约肌松弛，骶直韧带缺如或松弛等五大解剖缺陷有关[5-7]。直肠脱垂的治疗方法有很多，文献报道有超过100种手术方法可应用于直肠脱垂的治疗，包含经腹和经会阴这两种手术入路，但目前关于直肠脱垂的最佳手术方法仍未形成共识[8]。将经会阴直肠乙状结肠部分切除的术式用于直肠脱垂的治疗，可追溯至1889年[9]。Altemeier在前人的研究基础上对该术式进行改良[10]，因其良好的远期疗效和较少的术后并发症[11]备受学者们的欢迎，业内将该改良术式称为Altemeier术。笔者团队自2015年6月起采用Altemeier术治疗直肠脱垂见疗效确切，且发现注重术中操作细节可有效减少术后并发症。本文结合笔者团队的临床实践，围绕Altemeier术手术操作的一些关键技术和细节进行介绍，与同道交流。

    1 Altemeier术的手术治疗

    1.1 手术体位

    采用经气管插管全身麻醉或椎管内麻醉后，取截石位或折刀位，术区常规消毒铺巾。笔者团队更倾向于令患者取截石位，因为脱垂肠管受重力作用，截石位状态下脱垂肠管更易脱出肛门外、暴露术野。

    1.2 暴露术野

    肛周1点、3点、5点、7点、9点、11点位用LoneStar拉钩或7号丝线牵拉，暴露术野(图1)，艾利斯钳辅助拖出脱垂肠管，脱垂顶端黏膜用7号丝线缝合固定牵拉(图2)。拖出肠管后脱垂顶端黏膜缝合固定牵拉时注意尽量不要缝合肌层，否则牵拉后容易引起肛管区域黏膜堆积，导致术野暴露不佳。

    图1 采用LoneStar拉钩牵拉暴露术野

    图2 肛管返折沟存在时的下切缘定位 ......