腹部闭合性损伤的诊断及治疗体会(2)
3.3手术原则及术式选择
一旦确定有腹内脏器的损伤必须及时剖腹探查手术。对腹部创伤如出现休克、腹膜炎体征、腹腔内游离气体、消化道出血或严重血尿,或休克严重时,可在复苏抗休克的同时,送手术室果断进行紧急手术探查止血,以免错失最佳的手术时机,影响抢救的成功率或增加并发症[7]。剖腹探查前,对严重出血的病人应尽快补充血容量,改善血循环。肝、脾在腹部的损伤最常见,本组亦有89例(81%)。肝、脾破裂往往合并致命的大出血,病情危重,变化快,一旦确诊应争分夺秒采取手术彻底止血,这是抢救病人生命的唯一方法,否则失去手术时机,待病人处于失血性休克状态则很难挽救。剖腹探查手术原则是按系统、顺序进行。先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤;先处理污染重的损伤,后处理污染轻的损伤[8];对于穿破性损伤,应先处理污染重的损伤,后处理污染轻的损伤。手术宜采用快速、简单、有效的方式,必要时可行二期手术。过于强调保护脏器,一次性长时间的手术,都有可能增加并发症和死亡率,对严重多发伤的患者抢救都是不利的。手术应遵循“抢救生命第一,保全脏器官第二”的原则。近年来由于脾脏免疫功能的强调,保脾术式也不断受到重视,但保脾术式复杂,手术耗时较长,有再出血的可能,切勿盲目。对严重的无法修补的肝、脾、肾,应果断切除损伤的脾及肾,或部分损伤的肝组织。对于损伤较轻的肝、脾、肾组织,应在控制出血的情况下尽量做修补,对于小儿脾破裂,应尽量保留脾脏,无法保留时应采用自体脾移植,以防术后免疫力低下。肝脏损伤严重时,裂隙较深,在阻断肝血流后,应注意缝扎深部的胆管和血管,彻底清除失活的肝组织,实质缝合时应贯穿底部,以免留死腔,同时还应注意探查第二肝门,以免遗漏肝静脉或下腔静脉的损伤,纱条填塞压迫止血紧急时可行,本组没有类似情况,可能与肝损伤重时院前即失血性休克死亡有关。术中探查不能满足于一处伤口的发现而遗漏其他部位或组织器官的损伤,尤其是胃十二指肠后壁、肝脏后缘、膈肌及胰腺等深部组织器官的损伤容易被遗漏。术中冲洗腹腔和安置引流管以及抗生素的应用也非常重要。关于合并伤的处理,要与专科医师共同协商制定治疗方案,即要对致命伤重点治疗,又要对合并伤进行专科治疗,尽可能的减少各种并发症的发生。在诊治腹部闭合性损伤时,必须树立整体观念和动态发展观念,不能忽视腹部外脏器损伤及全身变化,很多腹部闭合性损伤在初诊时不能做出正确诊断,必须在动态的伤情发展过程中,通过严密观察、反复比较、综合分析,才能做出正确诊断及相应处理。
, 百拇医药
总之,腹部闭合性损伤病情较为复杂,快速准确地判断病情,及早手术,术中认真探查,合理选择术式,加强术后治疗及护理,是提高治愈率、降低死亡率的关键。
参考文献
[1]崔积义,崔自介.腹部外科诊断和鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1984:37.
[2]赵国艺.腹部闭合性损伤早期诊治方法探讨[J].海南医学,2008,19(10):93～94.
[3]于志刚.严重腹部闭合性损伤诊断与治疗[J].黑龙江医学,2005,29(2):104～105.
[4]卢绮萍.腹部损伤的诊治[J].临床外科杂志,2007,15(11):740～742.
[5]张国良,杨进华.腹部闭合性损伤的诊治体会[J].河北医药,2003,25(9):667.
[6]汪建初,张英,宋斌,等.腹部闭合性损伤的非手术治疗[J].右江民族医学院学报,2005,27(1):112～113.
[7] 李邦春,刘毅,陈维庭.514例腹部严重多脏器伤分析[J].中华创伤杂志,1999,15(5):3555.
[8]翟成旺.严重腹部损伤187例急诊救治[J].急诊医学,2000,9(5):337～338.
【收稿日期】 2010-08-20, http://www.100md.com(周金荣 袁远程 熊建业)
一旦确定有腹内脏器的损伤必须及时剖腹探查手术。对腹部创伤如出现休克、腹膜炎体征、腹腔内游离气体、消化道出血或严重血尿,或休克严重时,可在复苏抗休克的同时,送手术室果断进行紧急手术探查止血,以免错失最佳的手术时机,影响抢救的成功率或增加并发症[7]。剖腹探查前,对严重出血的病人应尽快补充血容量,改善血循环。肝、脾在腹部的损伤最常见,本组亦有89例(81%)。肝、脾破裂往往合并致命的大出血,病情危重,变化快,一旦确诊应争分夺秒采取手术彻底止血,这是抢救病人生命的唯一方法,否则失去手术时机,待病人处于失血性休克状态则很难挽救。剖腹探查手术原则是按系统、顺序进行。先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤;先处理污染重的损伤,后处理污染轻的损伤[8];对于穿破性损伤,应先处理污染重的损伤,后处理污染轻的损伤。手术宜采用快速、简单、有效的方式,必要时可行二期手术。过于强调保护脏器,一次性长时间的手术,都有可能增加并发症和死亡率,对严重多发伤的患者抢救都是不利的。手术应遵循“抢救生命第一,保全脏器官第二”的原则。近年来由于脾脏免疫功能的强调,保脾术式也不断受到重视,但保脾术式复杂,手术耗时较长,有再出血的可能,切勿盲目。对严重的无法修补的肝、脾、肾,应果断切除损伤的脾及肾,或部分损伤的肝组织。对于损伤较轻的肝、脾、肾组织,应在控制出血的情况下尽量做修补,对于小儿脾破裂,应尽量保留脾脏,无法保留时应采用自体脾移植,以防术后免疫力低下。肝脏损伤严重时,裂隙较深,在阻断肝血流后,应注意缝扎深部的胆管和血管,彻底清除失活的肝组织,实质缝合时应贯穿底部,以免留死腔,同时还应注意探查第二肝门,以免遗漏肝静脉或下腔静脉的损伤,纱条填塞压迫止血紧急时可行,本组没有类似情况,可能与肝损伤重时院前即失血性休克死亡有关。术中探查不能满足于一处伤口的发现而遗漏其他部位或组织器官的损伤,尤其是胃十二指肠后壁、肝脏后缘、膈肌及胰腺等深部组织器官的损伤容易被遗漏。术中冲洗腹腔和安置引流管以及抗生素的应用也非常重要。关于合并伤的处理,要与专科医师共同协商制定治疗方案,即要对致命伤重点治疗,又要对合并伤进行专科治疗,尽可能的减少各种并发症的发生。在诊治腹部闭合性损伤时,必须树立整体观念和动态发展观念,不能忽视腹部外脏器损伤及全身变化,很多腹部闭合性损伤在初诊时不能做出正确诊断,必须在动态的伤情发展过程中,通过严密观察、反复比较、综合分析,才能做出正确诊断及相应处理。
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总之,腹部闭合性损伤病情较为复杂,快速准确地判断病情,及早手术,术中认真探查,合理选择术式,加强术后治疗及护理,是提高治愈率、降低死亡率的关键。
参考文献
[1]崔积义,崔自介.腹部外科诊断和鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1984:37.
[2]赵国艺.腹部闭合性损伤早期诊治方法探讨[J].海南医学,2008,19(10):93～94.
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[6]汪建初,张英,宋斌,等.腹部闭合性损伤的非手术治疗[J].右江民族医学院学报,2005,27(1):112～113.
[7] 李邦春,刘毅,陈维庭.514例腹部严重多脏器伤分析[J].中华创伤杂志,1999,15(5):3555.
[8]翟成旺.严重腹部损伤187例急诊救治[J].急诊医学,2000,9(5):337～338.
【收稿日期】 2010-08-20, http://www.100md.com(周金荣 袁远程 熊建业)