外伤性膈疝34例麻醉方法
【摘要】 对于外伤性膈疝患者,麻醉处理的关键是要维持循环的稳定和保证充分的氧供,术中要常规监测ECG、HR、SPO2、NIBP,有条件还可进行中心静脉压监测,要及时发现问题,迅速地进行有效的处理。
【关键词】 外伤性膈疝麻醉处理
【中图分类号】 R614.2【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(c)-0103-01
膈疝症状轻重不一,主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度,腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能变化如饭后饱胀、嗳气、上腹部或胸骨后烧灼感和反酸,这由于贲门机制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎症或食管溃疡,严重时甚至可出现呕血和吞咽困难。胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀,严重时发生肠胃道完全性梗阻或绞窄性梗阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀,甚至脏器坏死、穿孔呈现休克状态。胸内脏器因受压而引起呼吸循环功能障碍腹腔脏器疝入胸内患侧肺受压和心脏被推向对侧,轻者病人说话胸闷、气急,重者可出现呼吸困难、心率加快和紫绀。笔者依据自己多年的实际工作经验,对外伤性膈疝修补术的麻醉方法报道分析如下。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料
2008年5月至2010年8月间我院对34例外伤性膈疝患者行急诊手术抢救治疗,其中男性患者26例,8例女性患者,平均年龄43.6岁,最大年龄68岁,最小12岁,14例患者左侧膈疝、20例右侧膈疝,4例患者合并颅脑外伤,肝破裂2例,肠破裂2例,脾破裂8例,4例患者多发性肋骨骨折。经胸修补30例患者,4例经腹修补,4例膈疝修补术后又做了开颅探查,8例开腹做了腹腔损伤脏器的处理。
1.2麻醉方法
1.2.1诱导用药咪唑安定0.1～0.15mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,维库溴胺0.1～0.15mg/kg。
1.2.2呼吸管理控制呼吸,潮气量设定为10～12mL/kg,呼吸频率11～13bpm。
, 百拇医药
1.2.3麻醉维持以吸入为主术中常规监测ECG、SPO2、NIBP、HR。
1.3麻醉结果
入选的34例病例中33例患者麻醉手术经过顺利,1例左侧膈疝患者,在消毒铺巾时,心跳很快停止,立即将手术台背侧倾斜15°,迅速打开胸腔,马上将疝内容物还纳腹腔,直接按压心脏,心跳很快恢复,意识恢复,循环稳定,本组病例患者全部痊愈。
2讨论
急性者可引起明显的急性呼吸困难,低氧血症等,严重者常致死。慢性者可以没有明显的临床表现而仅表现为纵隔肿物,部分可导致肠梗阻,肠绞窄而出现症状。创伤性膈疝病人症状较为严重。除胸部外伤症状外,尚可伴有腹内脏器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔严重污染。左膈肌破裂,膈下脏器可通过膈裂口疝入胸腔,引起胸部剧痛,并可放射至同侧肩部和上臂部,有时有上腹部疼痛或腹肌紧张。由于疝入胸内脏器的占位,压迫肺组织和心脏,纵隔向对侧移位,使肺容量明显减少,病人出现气急和呼吸困难,严重时有紫绀,心脏移位使大静脉回心血流受阻,心搏出量减小,引起心率加快、血压下降,甚至导致休克状态。如疝入胸内脏器发生梗阻或绞窄时,可出现腹痛、腹胀、恶心呕吐和呕血便血等梗阻症状,严重者可引起中毒性休克。体格检查发现患侧胸部叩诊呈浊音或鼓音,呼吸减弱或消失,有时可听到肠鸣音。先天性膈疝:主要按疝的位置、大小、疝的内容物和疝入胸内脏器功能的变化而异。胸骨旁裂孔疝因裂孔较小,常在成年后才出现症状,主要表现为上腹部隐痛、饱胀不适、食欲不振、消化不良、间歇性便秘和腹胀,上述症状易被忽视而误诊为消化道疾病,偶尔X线检查时,可发现胸骨后存在胃泡和肠曲阴影而被确诊。如疝入小肠或结肠发生嵌顿,则可产生急性肠梗阻或肠绞窄的临床症状。
, 百拇医药
创伤性膈疝一般来说诊断不太困难,可根据胸腹部口部位,子弹或刀刺伤进入体内的部位和方向,弹道入口与出口的情况,大致可判断体内所经过的解剖途径,并由此推测膈肌有无损伤。创伤性膈疝的胸腹部X线检查,对于疝入胸腔内的肠曲极易辨认,膈下游离气体的存在,提示腹内脏器穿孔,但由于胸内积液和积气,有时难以显示膈肌的破裂和疝入胸内胃肠的存在。本病的治疗包括胃肠减压以减轻纵隔移位,补充体液,保持电解质酸碱平衡,正压辅助呼吸以及手术修补膈肌缺损等。其中手术修补是最根本的治疗措施。急性者常需急诊行膈肌修补术。而采用胸腔镜手术可以减少创伤,增加病人的耐受性,促进预后。创伤性膈疝胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫,除作必要的急救处理外,应积极作好手术前准备,纠正休克,处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。呼吸困难者应作气管切开术,控制胸壁反常呼吸,待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术。手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定。术前要对病情进行全面的了解和进行认真的评估,要了解患者有无合并伤,程度如何,呼吸、循环情况如何,还要了解疝位于左侧还是右侧,因为左侧可能对心脏的影响更直接,特别是改为侧卧位时。麻醉诱导时,面罩给氧不宜加压 因为加压可使部分氧气进入胃内,使胸腔脏器受压进一步加重;对于肌松剂的使用,有学者认为肌松剂可能导致膈肌松弛,使进入胸腔的脏器增加[1]。手术中要常规监测ECG、HR、SPO2、NIBP,要及时发现问题,迅速地进行有效的处理。
参考文献
[1]曹铭辉.先天性膈疝修补的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,2009,12:746.
【收稿日期】 2010-12-01, 百拇医药(柴长青 邱阳 程宝清)
【关键词】 外伤性膈疝麻醉处理
【中图分类号】 R614.2【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(c)-0103-01
膈疝症状轻重不一,主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度,腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能变化如饭后饱胀、嗳气、上腹部或胸骨后烧灼感和反酸,这由于贲门机制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎症或食管溃疡,严重时甚至可出现呕血和吞咽困难。胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀,严重时发生肠胃道完全性梗阻或绞窄性梗阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀,甚至脏器坏死、穿孔呈现休克状态。胸内脏器因受压而引起呼吸循环功能障碍腹腔脏器疝入胸内患侧肺受压和心脏被推向对侧,轻者病人说话胸闷、气急,重者可出现呼吸困难、心率加快和紫绀。笔者依据自己多年的实际工作经验,对外伤性膈疝修补术的麻醉方法报道分析如下。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料
2008年5月至2010年8月间我院对34例外伤性膈疝患者行急诊手术抢救治疗,其中男性患者26例,8例女性患者,平均年龄43.6岁,最大年龄68岁,最小12岁,14例患者左侧膈疝、20例右侧膈疝,4例患者合并颅脑外伤,肝破裂2例,肠破裂2例,脾破裂8例,4例患者多发性肋骨骨折。经胸修补30例患者,4例经腹修补,4例膈疝修补术后又做了开颅探查,8例开腹做了腹腔损伤脏器的处理。
1.2麻醉方法
1.2.1诱导用药咪唑安定0.1～0.15mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,维库溴胺0.1～0.15mg/kg。
1.2.2呼吸管理控制呼吸,潮气量设定为10～12mL/kg,呼吸频率11～13bpm。
, 百拇医药
1.2.3麻醉维持以吸入为主术中常规监测ECG、SPO2、NIBP、HR。
1.3麻醉结果
入选的34例病例中33例患者麻醉手术经过顺利,1例左侧膈疝患者,在消毒铺巾时,心跳很快停止,立即将手术台背侧倾斜15°,迅速打开胸腔,马上将疝内容物还纳腹腔,直接按压心脏,心跳很快恢复,意识恢复,循环稳定,本组病例患者全部痊愈。
2讨论
急性者可引起明显的急性呼吸困难,低氧血症等,严重者常致死。慢性者可以没有明显的临床表现而仅表现为纵隔肿物,部分可导致肠梗阻,肠绞窄而出现症状。创伤性膈疝病人症状较为严重。除胸部外伤症状外,尚可伴有腹内脏器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔严重污染。左膈肌破裂,膈下脏器可通过膈裂口疝入胸腔,引起胸部剧痛,并可放射至同侧肩部和上臂部,有时有上腹部疼痛或腹肌紧张。由于疝入胸内脏器的占位,压迫肺组织和心脏,纵隔向对侧移位,使肺容量明显减少,病人出现气急和呼吸困难,严重时有紫绀,心脏移位使大静脉回心血流受阻,心搏出量减小,引起心率加快、血压下降,甚至导致休克状态。如疝入胸内脏器发生梗阻或绞窄时,可出现腹痛、腹胀、恶心呕吐和呕血便血等梗阻症状,严重者可引起中毒性休克。体格检查发现患侧胸部叩诊呈浊音或鼓音,呼吸减弱或消失,有时可听到肠鸣音。先天性膈疝:主要按疝的位置、大小、疝的内容物和疝入胸内脏器功能的变化而异。胸骨旁裂孔疝因裂孔较小,常在成年后才出现症状,主要表现为上腹部隐痛、饱胀不适、食欲不振、消化不良、间歇性便秘和腹胀,上述症状易被忽视而误诊为消化道疾病,偶尔X线检查时,可发现胸骨后存在胃泡和肠曲阴影而被确诊。如疝入小肠或结肠发生嵌顿,则可产生急性肠梗阻或肠绞窄的临床症状。
, 百拇医药
创伤性膈疝一般来说诊断不太困难,可根据胸腹部口部位,子弹或刀刺伤进入体内的部位和方向,弹道入口与出口的情况,大致可判断体内所经过的解剖途径,并由此推测膈肌有无损伤。创伤性膈疝的胸腹部X线检查,对于疝入胸腔内的肠曲极易辨认,膈下游离气体的存在,提示腹内脏器穿孔,但由于胸内积液和积气,有时难以显示膈肌的破裂和疝入胸内胃肠的存在。本病的治疗包括胃肠减压以减轻纵隔移位,补充体液,保持电解质酸碱平衡,正压辅助呼吸以及手术修补膈肌缺损等。其中手术修补是最根本的治疗措施。急性者常需急诊行膈肌修补术。而采用胸腔镜手术可以减少创伤,增加病人的耐受性,促进预后。创伤性膈疝胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫,除作必要的急救处理外,应积极作好手术前准备,纠正休克,处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。呼吸困难者应作气管切开术,控制胸壁反常呼吸,待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术。手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定。术前要对病情进行全面的了解和进行认真的评估,要了解患者有无合并伤,程度如何,呼吸、循环情况如何,还要了解疝位于左侧还是右侧,因为左侧可能对心脏的影响更直接,特别是改为侧卧位时。麻醉诱导时,面罩给氧不宜加压 因为加压可使部分氧气进入胃内,使胸腔脏器受压进一步加重;对于肌松剂的使用,有学者认为肌松剂可能导致膈肌松弛,使进入胸腔的脏器增加[1]。手术中要常规监测ECG、HR、SPO2、NIBP,要及时发现问题,迅速地进行有效的处理。
参考文献
[1]曹铭辉.先天性膈疝修补的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,2009,12:746.
【收稿日期】 2010-12-01, 百拇医药(柴长青 邱阳 程宝清)
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