非体外循环下冠脉搭桥手术的麻醉
【摘要】 目的总结87例非体外循环下冠脉搭桥手术的麻醉体会。方法以静脉快速诱导,经纤维可视喉镜行气管内插管。以舒芬太尼、丙泊酚、顺式苯磺酸阿曲库胺维持麻醉,手术结束带气管内导管送入ICU。术后以舒芬太尼行静脉术后镇痛。结果麻醉手术过程平稳,无相关并发症发生。结论以此种方法行非体外循环下冠脉搭桥手术,麻醉诱导及维持安全可靠。
【关键词】 非体外循环冠脉搭桥手术麻醉
【中图分类号】 R614【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(c)-0130-01
非体外循环下冠脉搭桥手术可避免或减少体外循环损伤和再灌注损伤,减轻对患者的生理干扰和紊乱,术后并发症少,恢复快,减少住院时间等,但术中控制患者的血流动力学的稳定和麻醉的平稳非常重要。现将我院自2005年10月至2010年10月完成的87例非体外循环下冠脉搭桥手术的麻醉总结如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
87例OPCAB手术病人,男性54例,女性33例,年龄42～72岁,体重55～95kg,术前合并糖尿病者18例,高血压28例,慢支肺气肿7例,脑梗死3例,术前有心绞痛病史者23例。冠状动脉造影示2支病变31例,三支病变38例,4支病变18例,左室射血分数45%～67%,心功能1～2级40例,3级29例,4级8例。
1.2麻醉方法
术前用药:术前30min肌肉注射吗啡10～15mg,东莨菪碱0.3 mg。入手术室后常规面罩吸氧,监测BP、ECG、SPO2、BIS。在局麻下行挠动脉穿刺置管监测MAP。麻醉诱导:以依托咪酯0.1～0.3mg/kg,顺式苯磺酸阿曲库胺0.15～0.2mg/kg,舒芬太尼1～2ug/kg,用纤维可视喉镜行气管内插管。插管成功后接呼吸机,于右侧行颈内静脉穿刺置管监测CVP。麻醉维持以丙泊酚2～5mg/kg/h,顺式苯磺酸阿曲库胺0.1mg/kg/h持续静脉泵注,间断追加舒芬太尼、咪达唑仑,术中监测MAP、CVP、ECG、SPO2、BIS、呼末CO2、体温、定时测定血气分析、电解质、血糖。硝酸甘油0.2～3uk/kg/min,持续静脉泵注。术中打开心包后给予利多卡因1mg/kg,静脉注射,术中低血压时采用多巴胺2～5uk/kg/min静脉泵注。术中维持血压在90～120/50～80mmHg,心率50～70次/min,BIS值40～65之间。术中补液以平衡液、6%羟乙基淀粉注射液、血浆或去白红细胞为主,维持CVP在8～12cmHO2。
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2结果
冠脉搭桥2支者26例,三支者21例,4支者31例,5支者9例。术中翻动和抬起心脏,使用心脏表面固定器和压迫心脏时引起的血压波动,以调整体位和使用药物维持血压稳定,无一例使用体外循环。麻醉时间3.5～6.5h。术后进入ICU,所有病人均于术后1～2h清醒,于术后2～12h拔除气管内导管,ICU停留1～2d。全组无麻醉死亡。
2讨论
术前必须充分了解冠状动脉的病变情况,尽可能纠正心功能及其他生理功能,使病人达到相对稳定的状态进行手术,除解除病人思想紧张外,主要还以药物如β-受体阻滞药降低心率以降低心肌耗氧;硝酸甘油除能扩张外周血管,减轻心脏前后负荷外,还能扩张冠状动脉,增加心肌氧供;钙拮抗剂可缓解冠状动脉痉挛,增加心肌供氧外,还能扩张外周血管,改善心肌顺应性,降低心肌需氧量。术前的合理用药能为麻醉的平稳创造有利的条件。术前用药量易偏大,避免因患者紧张影响血流动力学的稳定。麻醉诱导要力求平稳,根据病人的心功能情况增减剂量,以减少血压和心率波动的程度。诱导时用药宜采取小剂量分次给药,以利于心肌氧的供需平衡和储备[1]。
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术中麻醉维持在注重血流动力学稳定的同时,还要保证适度的麻醉深度,以避免麻醉过深引起的循环抑制,又要防止麻醉过浅激发的过度的应激反应,还要防止术中知晓。我们在术中间断静脉注射舒芬太尼,咪达唑仑,静脉持续泵注丙泊酚和顺式苯磺酸阿曲库胺维持麻醉,根据BIS监测及血流动力学的监测,综合判定麻醉深度,满足术中充分的镇痛镇静及肌松,术后随访无术中知晓发生。
非体外循环下冠脉搭桥术手术中需要保持血流动力学稳定。为此,我们以硝酸甘油为主,维持冠状动脉扩张,防止挠动脉和移植静脉痉挛;以去氧肾上腺素为主,维持冠状动脉灌注压;以多巴胺为主,辅助心肌收缩力及顺应性;术中心率最好控制在50～80次/min。对于术前心功能差的大心脏患者,在暴露回旋支远端、中段时会出现血压下降,需在术者熟练的暴露和吻合技巧下,通过改变体位、精心调控容量和阻力负荷,待血流动力学、心率、心律相对稳定后再开始手术操作。应避免过多使用正性肌力药而引起心脏过度激动和外周血管收缩。
围术期应激反应的调控直接影响手术的成功率和术后并发症的发生率。我们开展了术后静脉自控镇痛,应用舒芬太尼,用电子镇痛泵由病人自控镇痛,抑制应激反应,降低高凝状态,减少血栓形成,降低心肌梗死的发生率。
非体外循环下冠脉搭桥术的麻醉重点是:避免增加心肌氧耗,达到氧的供需平衡。既要避免麻醉过深致循环抑制,又要防止麻醉过浅而激发过度的应激反应。保证充分的镇痛,控制围术期过度的应急反应;维持血流动力学稳定,尤其是血容量适度;通气适度,以免呼吸性碱中毒所致的冠状动脉痉挛;强调水和电解质的平衡和内环境稳定,尤其是钾离子的水平,术中血钾、镁浓度的纠正,在非体外循环下冠脉搭桥术中尤为重要。
参考文献
[1]胡小琴.心血管麻醉及体外循环[M].北京:人民卫生出版社,1997:766.
【收稿日期】 2010-12-23, 百拇医药(肖红霞)
【关键词】 非体外循环冠脉搭桥手术麻醉
【中图分类号】 R614【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(c)-0130-01
非体外循环下冠脉搭桥手术可避免或减少体外循环损伤和再灌注损伤,减轻对患者的生理干扰和紊乱,术后并发症少,恢复快,减少住院时间等,但术中控制患者的血流动力学的稳定和麻醉的平稳非常重要。现将我院自2005年10月至2010年10月完成的87例非体外循环下冠脉搭桥手术的麻醉总结如下。
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1资料与方法
1.1一般资料
87例OPCAB手术病人,男性54例,女性33例,年龄42～72岁,体重55～95kg,术前合并糖尿病者18例,高血压28例,慢支肺气肿7例,脑梗死3例,术前有心绞痛病史者23例。冠状动脉造影示2支病变31例,三支病变38例,4支病变18例,左室射血分数45%～67%,心功能1～2级40例,3级29例,4级8例。
1.2麻醉方法
术前用药:术前30min肌肉注射吗啡10～15mg,东莨菪碱0.3 mg。入手术室后常规面罩吸氧,监测BP、ECG、SPO2、BIS。在局麻下行挠动脉穿刺置管监测MAP。麻醉诱导:以依托咪酯0.1～0.3mg/kg,顺式苯磺酸阿曲库胺0.15～0.2mg/kg,舒芬太尼1～2ug/kg,用纤维可视喉镜行气管内插管。插管成功后接呼吸机,于右侧行颈内静脉穿刺置管监测CVP。麻醉维持以丙泊酚2～5mg/kg/h,顺式苯磺酸阿曲库胺0.1mg/kg/h持续静脉泵注,间断追加舒芬太尼、咪达唑仑,术中监测MAP、CVP、ECG、SPO2、BIS、呼末CO2、体温、定时测定血气分析、电解质、血糖。硝酸甘油0.2～3uk/kg/min,持续静脉泵注。术中打开心包后给予利多卡因1mg/kg,静脉注射,术中低血压时采用多巴胺2～5uk/kg/min静脉泵注。术中维持血压在90～120/50～80mmHg,心率50～70次/min,BIS值40～65之间。术中补液以平衡液、6%羟乙基淀粉注射液、血浆或去白红细胞为主,维持CVP在8～12cmHO2。
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2结果
冠脉搭桥2支者26例,三支者21例,4支者31例,5支者9例。术中翻动和抬起心脏,使用心脏表面固定器和压迫心脏时引起的血压波动,以调整体位和使用药物维持血压稳定,无一例使用体外循环。麻醉时间3.5～6.5h。术后进入ICU,所有病人均于术后1～2h清醒,于术后2～12h拔除气管内导管,ICU停留1～2d。全组无麻醉死亡。
2讨论
术前必须充分了解冠状动脉的病变情况,尽可能纠正心功能及其他生理功能,使病人达到相对稳定的状态进行手术,除解除病人思想紧张外,主要还以药物如β-受体阻滞药降低心率以降低心肌耗氧;硝酸甘油除能扩张外周血管,减轻心脏前后负荷外,还能扩张冠状动脉,增加心肌氧供;钙拮抗剂可缓解冠状动脉痉挛,增加心肌供氧外,还能扩张外周血管,改善心肌顺应性,降低心肌需氧量。术前的合理用药能为麻醉的平稳创造有利的条件。术前用药量易偏大,避免因患者紧张影响血流动力学的稳定。麻醉诱导要力求平稳,根据病人的心功能情况增减剂量,以减少血压和心率波动的程度。诱导时用药宜采取小剂量分次给药,以利于心肌氧的供需平衡和储备[1]。
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术中麻醉维持在注重血流动力学稳定的同时,还要保证适度的麻醉深度,以避免麻醉过深引起的循环抑制,又要防止麻醉过浅激发的过度的应激反应,还要防止术中知晓。我们在术中间断静脉注射舒芬太尼,咪达唑仑,静脉持续泵注丙泊酚和顺式苯磺酸阿曲库胺维持麻醉,根据BIS监测及血流动力学的监测,综合判定麻醉深度,满足术中充分的镇痛镇静及肌松,术后随访无术中知晓发生。
非体外循环下冠脉搭桥术手术中需要保持血流动力学稳定。为此,我们以硝酸甘油为主,维持冠状动脉扩张,防止挠动脉和移植静脉痉挛;以去氧肾上腺素为主,维持冠状动脉灌注压;以多巴胺为主,辅助心肌收缩力及顺应性;术中心率最好控制在50～80次/min。对于术前心功能差的大心脏患者,在暴露回旋支远端、中段时会出现血压下降,需在术者熟练的暴露和吻合技巧下,通过改变体位、精心调控容量和阻力负荷,待血流动力学、心率、心律相对稳定后再开始手术操作。应避免过多使用正性肌力药而引起心脏过度激动和外周血管收缩。
围术期应激反应的调控直接影响手术的成功率和术后并发症的发生率。我们开展了术后静脉自控镇痛,应用舒芬太尼,用电子镇痛泵由病人自控镇痛,抑制应激反应,降低高凝状态,减少血栓形成,降低心肌梗死的发生率。
非体外循环下冠脉搭桥术的麻醉重点是:避免增加心肌氧耗,达到氧的供需平衡。既要避免麻醉过深致循环抑制,又要防止麻醉过浅而激发过度的应激反应。保证充分的镇痛,控制围术期过度的应急反应;维持血流动力学稳定,尤其是血容量适度;通气适度,以免呼吸性碱中毒所致的冠状动脉痉挛;强调水和电解质的平衡和内环境稳定,尤其是钾离子的水平,术中血钾、镁浓度的纠正,在非体外循环下冠脉搭桥术中尤为重要。
参考文献
[1]胡小琴.心血管麻醉及体外循环[M].北京:人民卫生出版社,1997:766.
【收稿日期】 2010-12-23, 百拇医药(肖红霞)