甲亢核素治疗复发后的微创外科治疗探讨
【摘要】 目的探讨甲亢核素治疗后无效或复发的微创外科治疗。方法对我科近15年间收治的服131I治疗后1～3年无效或复发而改选手术治疗的202例甲亢患者,服卢戈氏碘液2～3周后采用非内镜微创手术方法,切除腺体量80%～85%。术后1周始服甲状腺素2年,甲状腺癌者服5年。每3个月复查甲状腺功能以调整甲状腺素用量。结果术时50～90min,出血量40～150mL。全组病人均未输血,无永久性副损伤。2年后获随访142例,2例复发,甲减23例。结论如131I治疗甲亢后无效或复发,不宜再选用抗甲状腺药物长期治疗,而应改为手术治疗,以降低癌变率。于1年后腺体的粘连及纤维化相对处于稳定状态时,可用非内镜微创手术方法切除腺体量的80%～85%。副损伤小,复发率低。
【关键词】 甲亢核素复发微创手术
【中图分类号】 R653【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(a)-0034-02
, http://www.100md.com
甲亢的治疗方法有抗甲状腺药物,核素131I和手术3种,各有优缺点。核素131I治疗甲亢的目的是破坏足够的甲状腺组织以治愈甲亢,但若适应证选择不当、治疗方案不规范及个体对剂量的差异性,致部分病人治疗无效或病情复发而改选手术治疗。此类手术具有一定的特殊性。我科自1995年1月起至今共收治202例,治疗效果满意,报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组男性44例,女性158例,年龄19～55岁,患甲亢病程1.5～12年,服核素131I治疗后1～3年。单次服核素131I者42例,二次以上160例。术后病理诊断:Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)93例,毒性多结节性甲状腺肿(Marine-Lenhar综合征)95例,毒性甲状腺瘤(plummer病)9例,甲状腺癌伴甲亢5例。服卢戈氏碘液2～3周做术前准备。在颈丛麻醉下用非内镜微创手术方法[1]切除腺体量的80%～85%。
, 百拇医药
1.2结果
术时50～90min,术中出血量40～150mL。全组病人均无输血,术后第1天拔除颈部引流管。并发喉上神经损伤7例,最久者3周恢复。喉返神经损伤2例,2周内恢复。甲状旁腺功能减退9例,最久者21d恢复。术后1周起每日服甲状腺片40～80mg,或左旋甲状腺素50～100µg,服2年,甲状腺癌者则为5年。每3个月复查甲状腺功能以调整甲状腺素用量。2年后获随访142例,2例复发,甲减23例。
2讨论
核素131I治疗甲亢一般选择甲状腺中等程度弥漫性肿大的Graves病和自主性功能结节性者。该法较抗甲状腺药物治疗甲亢具有较高的有效率,与手术疗法相比具有痛苦小、无瘢痕等优点,故应用131I治疗甲亢的病例逐渐增多。121I治疗甲亢的主要缺点是无效、复发和远期甲低,甲低者需长期用甲状腺素替代治疗。131I治疗后复发,在原发性甲亢病例中为10%～14%。在继发性甲亢中,因根据甲状腺大小计算131I的剂量存在一定困难,结节性甲状腺肿各部位吸碘率不均匀,计算出的131I剂量就不够精确,实际疗效因受甲状腺吸131I不好而受影响,故放射性碘治疗时对继发性甲亢的疗效较差,复发率则较高。有国外学着统计,对甲亢患者施131I治疗后8周内有效者50%～70%[2]。有学者报告:一组210例接受131I治疗的Graves6病患者,6个月后仍呈现显性甲状腺功能亢进86例(41%),复发29例(14%)[3]。
, 百拇医药
有研究文献报告[3],投入30uci131I的大白鼠再投入抗甲状腺剂,结果发现20只大白鼠中的5只(25%)发生了甲状腺恶性肿瘤,认为甲状腺上皮细胞受放射线辐射后发生癌变,其后投入的抗甲状腺剂引起甲状腺激素分泌减少,而这种甲状腺激素的减少反馈性地引起脑垂体促甲状腺激素(TSH)分泌增加,在TSH长期持续刺激下癌变细胞增殖,最终发展成癌。故笔者认为,如131I治疗甲亢后无效或复发,不宜再选用抗甲状腺药物长期治疗,而应改手术治疗,以降低癌变率。
虽然在欧美及日本文献中已否定131I的投入与甲状腺癌的因果关系,其原因有:19岁以下的Graves病病人一般不使用131I治疗;使用放射性量过多和对甲状腺组织损害过强,从而使甲状腺组织再生减弱,反而使得发生癌的可能性减少,但在年轻患者,过低的放射量加上多次投入不能否定将来发生甲状腺癌[3],这些病人宜首选手术治疗。
131I自甲状腺排出的速度较慢,生物半减期约为21～100d,如同时考虑到物理衰变和生物排出而得出的生物半排出期为138d[4]。即治疗1年后甲状腺仍残留约15%的放射碘剂量。碘化钾可有效阻断放射性碘核素在甲状腺组织内的沉积,是加快131I自甲状腺排出的因素之一[5]。据此,笔者认为术前延长服卢戈氏液3～5d是合适的。
, 百拇医药
笔者体会到:对复发病人的手术治疗,因已服放射性碘,腺体多已缩小,适合行微创术。但因131I治疗后甲状腺组织的病理生理改变,即早期的急性放射性甲状腺炎和后期的甲状腺纤维化改变,术前准备、分离操作及切除腺体量均应有别于常规的甲腺次全切除术。实验研究证明[4],大多数用治疗剂量的131I治疗的病人,3个月内为急性效应,最早的变化多开始于131I治疗后的0.5个月左右,其特点为滤泡细胞的胞浆内出现嗜酸性颗粒,滤泡上皮细胞核表现为大小不等,膨胀和浓缩混合存在,可见少量的这种变性细胞向滤泡内脱落或滤泡轻度崩解。这时,间质明显水肿。3个月后进入慢性效应阶段,特点为:甲状腺间质纤维化随时间推移而加重,滤泡增生,间质纤维化和淋巴细胞浸润以3.5～5个月时开始1年后结束。这些病理改变,使得甲状腺内外包膜间粘连明显加重,故笔者体会到要强调腺体分离操作中的微创化,以减少副损伤及出血。因其纤维化改变持续1年结束,故手术时机为服131I后1年为宜,此时腺体的粘连及纤维化相对处于稳定状态。便于术中评估腺体切除量。纤维化程度愈重,正常滤泡细胞的比例愈小,保留腺体的分量则宜略多。
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为减小TSH刺激,预防癌变及甲减。笔者主张术后服甲状腺片2年,期间每3个月复查TSH及T G,宜将TSH值控制在略低于正常值下限即亚临床甲亢水平。
参考文献
[1]黄为昆.非内镜微创甲状腺切除术[J].华南国防医学杂志,2003,38.
[2]cooper DS.Treatment of thyrotoxicosis.In:Braverman LE,Utiger RD(eds).werner＆Ing bar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text[M].8thed philadalphia:Lippincott williams＆wilkins,2000:691.
[3]周庚寅,觉道健一.甲状腺病理与临床[M].北京:人民卫生出版社,2005:37～40.
[4]邢家骝.131碘治疗甲状腺疾病[M].北京:人民卫生出版社,2003:6～52.
[5]ICRPpublication56.Age-Dependent Doses to Members of the public from Intake of Radionuclides: part 1[J].Annals of ICRP,1989,20(2).
【收稿日期】 2011-03-09, 百拇医药(黄为昆 陈克俭 钟洪才 李德祥 陈彦钦)
【关键词】 甲亢核素复发微创手术
【中图分类号】 R653【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(a)-0034-02
, http://www.100md.com
甲亢的治疗方法有抗甲状腺药物,核素131I和手术3种,各有优缺点。核素131I治疗甲亢的目的是破坏足够的甲状腺组织以治愈甲亢,但若适应证选择不当、治疗方案不规范及个体对剂量的差异性,致部分病人治疗无效或病情复发而改选手术治疗。此类手术具有一定的特殊性。我科自1995年1月起至今共收治202例,治疗效果满意,报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组男性44例,女性158例,年龄19～55岁,患甲亢病程1.5～12年,服核素131I治疗后1～3年。单次服核素131I者42例,二次以上160例。术后病理诊断:Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)93例,毒性多结节性甲状腺肿(Marine-Lenhar综合征)95例,毒性甲状腺瘤(plummer病)9例,甲状腺癌伴甲亢5例。服卢戈氏碘液2～3周做术前准备。在颈丛麻醉下用非内镜微创手术方法[1]切除腺体量的80%～85%。
, 百拇医药
1.2结果
术时50～90min,术中出血量40～150mL。全组病人均无输血,术后第1天拔除颈部引流管。并发喉上神经损伤7例,最久者3周恢复。喉返神经损伤2例,2周内恢复。甲状旁腺功能减退9例,最久者21d恢复。术后1周起每日服甲状腺片40～80mg,或左旋甲状腺素50～100µg,服2年,甲状腺癌者则为5年。每3个月复查甲状腺功能以调整甲状腺素用量。2年后获随访142例,2例复发,甲减23例。
2讨论
核素131I治疗甲亢一般选择甲状腺中等程度弥漫性肿大的Graves病和自主性功能结节性者。该法较抗甲状腺药物治疗甲亢具有较高的有效率,与手术疗法相比具有痛苦小、无瘢痕等优点,故应用131I治疗甲亢的病例逐渐增多。121I治疗甲亢的主要缺点是无效、复发和远期甲低,甲低者需长期用甲状腺素替代治疗。131I治疗后复发,在原发性甲亢病例中为10%～14%。在继发性甲亢中,因根据甲状腺大小计算131I的剂量存在一定困难,结节性甲状腺肿各部位吸碘率不均匀,计算出的131I剂量就不够精确,实际疗效因受甲状腺吸131I不好而受影响,故放射性碘治疗时对继发性甲亢的疗效较差,复发率则较高。有国外学着统计,对甲亢患者施131I治疗后8周内有效者50%～70%[2]。有学者报告:一组210例接受131I治疗的Graves6病患者,6个月后仍呈现显性甲状腺功能亢进86例(41%),复发29例(14%)[3]。
, 百拇医药
有研究文献报告[3],投入30uci131I的大白鼠再投入抗甲状腺剂,结果发现20只大白鼠中的5只(25%)发生了甲状腺恶性肿瘤,认为甲状腺上皮细胞受放射线辐射后发生癌变,其后投入的抗甲状腺剂引起甲状腺激素分泌减少,而这种甲状腺激素的减少反馈性地引起脑垂体促甲状腺激素(TSH)分泌增加,在TSH长期持续刺激下癌变细胞增殖,最终发展成癌。故笔者认为,如131I治疗甲亢后无效或复发,不宜再选用抗甲状腺药物长期治疗,而应改手术治疗,以降低癌变率。
虽然在欧美及日本文献中已否定131I的投入与甲状腺癌的因果关系,其原因有:19岁以下的Graves病病人一般不使用131I治疗;使用放射性量过多和对甲状腺组织损害过强,从而使甲状腺组织再生减弱,反而使得发生癌的可能性减少,但在年轻患者,过低的放射量加上多次投入不能否定将来发生甲状腺癌[3],这些病人宜首选手术治疗。
131I自甲状腺排出的速度较慢,生物半减期约为21～100d,如同时考虑到物理衰变和生物排出而得出的生物半排出期为138d[4]。即治疗1年后甲状腺仍残留约15%的放射碘剂量。碘化钾可有效阻断放射性碘核素在甲状腺组织内的沉积,是加快131I自甲状腺排出的因素之一[5]。据此,笔者认为术前延长服卢戈氏液3～5d是合适的。
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笔者体会到:对复发病人的手术治疗,因已服放射性碘,腺体多已缩小,适合行微创术。但因131I治疗后甲状腺组织的病理生理改变,即早期的急性放射性甲状腺炎和后期的甲状腺纤维化改变,术前准备、分离操作及切除腺体量均应有别于常规的甲腺次全切除术。实验研究证明[4],大多数用治疗剂量的131I治疗的病人,3个月内为急性效应,最早的变化多开始于131I治疗后的0.5个月左右,其特点为滤泡细胞的胞浆内出现嗜酸性颗粒,滤泡上皮细胞核表现为大小不等,膨胀和浓缩混合存在,可见少量的这种变性细胞向滤泡内脱落或滤泡轻度崩解。这时,间质明显水肿。3个月后进入慢性效应阶段,特点为:甲状腺间质纤维化随时间推移而加重,滤泡增生,间质纤维化和淋巴细胞浸润以3.5～5个月时开始1年后结束。这些病理改变,使得甲状腺内外包膜间粘连明显加重,故笔者体会到要强调腺体分离操作中的微创化,以减少副损伤及出血。因其纤维化改变持续1年结束,故手术时机为服131I后1年为宜,此时腺体的粘连及纤维化相对处于稳定状态。便于术中评估腺体切除量。纤维化程度愈重,正常滤泡细胞的比例愈小,保留腺体的分量则宜略多。
, http://www.100md.com
为减小TSH刺激,预防癌变及甲减。笔者主张术后服甲状腺片2年,期间每3个月复查TSH及T G,宜将TSH值控制在略低于正常值下限即亚临床甲亢水平。
参考文献
[1]黄为昆.非内镜微创甲状腺切除术[J].华南国防医学杂志,2003,38.
[2]cooper DS.Treatment of thyrotoxicosis.In:Braverman LE,Utiger RD(eds).werner＆Ing bar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text[M].8thed philadalphia:Lippincott williams＆wilkins,2000:691.
[3]周庚寅,觉道健一.甲状腺病理与临床[M].北京:人民卫生出版社,2005:37～40.
[4]邢家骝.131碘治疗甲状腺疾病[M].北京:人民卫生出版社,2003:6～52.
[5]ICRPpublication56.Age-Dependent Doses to Members of the public from Intake of Radionuclides: part 1[J].Annals of ICRP,1989,20(2).
【收稿日期】 2011-03-09, 百拇医药(黄为昆 陈克俭 钟洪才 李德祥 陈彦钦)
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