支气管扩张治疗探析(2)
3.4其他疗法
在急性感染时，注意休息、营养、支持疗法是不可缺少的。支气管扩张剂可能有用，在肺功能检查发现有气道堵塞，用药后FEV1有改善的，可继续用药，无效的可试用强的松，用后如主观症状无改善，就不要再给。在一些罕见的情况下如有免疫抑制的，可以用人体球蛋白。
3.5有慢性副鼻窦炎、齿龈炎和扁桃体炎者，应同时给予积极治。
4手术治疗
反复发作的大咯血，肺部感染经长期内科治疗效果不佳，病变不超过2个肺叶，无严重心、肺功能损害者，可考虑手术切除。
4.1手术适应证
(1)病变局限、有明显症状，或肺部反复感染，这是主要的适应证，可以彻底切除病变肺组织，取得良好效果。
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(2)双侧均有病变，一侧严重，对侧很轻，症状主为平自病重一侧，可以切除该侧，术后如对侧病变仍有症状可药物治疗。
(3)双规则都有局限较重病变，如有大咯血等症状，先切除重的一侧，此后如对侧病变稳定，观察及内科治疗，如病变进展，再切除。
(4)大咯血的急症切除。现有支气管动脉栓塞术，大部分可先用此法止血后改为择期手术。原来有支气管造影，病变明确的，在目前的技术水平下，咯血急症切除也可以进行。
4.2手术方案的设计
(1)如为局限性病变，它处正常，可切除一段至全肺，最常切除的是左下叶加舌段，左或右下叶及右中叶。
(2)下叶基底段有病变，而背段正常的情况不少见，背段可以保留。但基底段即使未全部波及，一般也不作单个基底段的切除，因段间界限不太清楚，每个基底段的体积又不大，勉强分离，保留的肺功能有限，并发症则明显增加。
, 百拇医药
(3)舌上段有时未波及，可单独行舌下段切除。
(4)双侧病变，如都比较局限，患者年轻，一般情况良好的，可以一次同时切除，用前胸双侧前切口或序贯用双侧侧切口手术。如一般情况不允许，先做一侧，对侧过3～6个月后再做，间隔长短根据体力恢复情况而定，个别患者因术侧有并发症或肺功能损害较大，最终可能做不了对侧手术。
4.3术前准备
(1)各种常规化验，特别注意痰培养及药物过敏试验;(2)肺功能、血气、核素、肺灌注检查;(3)改善营养;(4)痰多的给合适抗生素，最好痰量减少至30mL/d以下，痰由脓性变为黏液性时再手术，用药时间可能长至2周以上;(5)痰多的体位引流;(6)呼吸训练及理疗，以改善肺功能;(7)如最近才做支气管造影，用碘油的要待碘油排空再做。
4.4支扩肺切除术后部分有残余症状的原因
, 百拇医药
(1)术胶双侧支气管造影，有的分支充盈不佳，未发现，手术未切除干净，残留支扩有症状。
(2)原为双侧病变，只切除重的一侧，较轻的一侧仍有支扩。
(3)一侧部分肺切除后，余肺过度膨胀后支气管扭曲、引流不畅、感染，甚至有新支扩形成。
(4)肺切除后支气管残端留得较长，有分泌物潴留，或因残端有线头刺激，肉芽形成，致咳嗽咯血。
(5)原引起支扩有关因素，如鼻空前未有炎、慢性支气管炎或与免疫有关的缺陷未处理。
4.5外科治疗结果和适应证的选择有很大关系
先例严格的手术病死率<1%，在经验丰富的单位，基本上无手术死亡，术后80%症状消失，15%改善，仍有点症状，5%无改善或恶化。症状改善与手术关系有时很难确定，产生症状的余肺情况，有的术前即已明确，但无法通过手术治疗。
, 百拇医药
4.6麻醉及手术有关的一些问题
麻醉最好气管双腔插管，即使术前痰量不多的患者，术间因肺挤压也可能涌出大量脓痰，如单腔插管可能来不及吸出，频频吸痰又影响呼吸换气。咯血患者如在术间咯血，双腔插管可避免血流至对侧，在咯血的定位上也有帮助。当支扩肺的支气管夹住后应该不再有血吸出，如持续有血，要考虑其他部位的出血。
小儿或女性气管较幼年患者无法插双侧管，痰多时考虑采取俯卧位，借助体位排痰。也可用单腔插向一侧，待术间支气管夹住后再退回正气管中，如病变波及胸膜，粘连紧的，其中多有体-肺血管交通支，分离时应注意止血结扎。
参考文献
[1]赵发忠，郭顺林，刘素仪，等.支气管A栓塞术治疗大咯血的疗效分析[J].医学影像学，2003，11：836～838.
[2]李麟荪，刘子德.临床介入治疗学[M].南京：江苏科学技术出版社，1994：309～312.
【收稿日期】 2010-10-24, 百拇医药(赵广林)
在急性感染时，注意休息、营养、支持疗法是不可缺少的。支气管扩张剂可能有用，在肺功能检查发现有气道堵塞，用药后FEV1有改善的，可继续用药，无效的可试用强的松，用后如主观症状无改善，就不要再给。在一些罕见的情况下如有免疫抑制的，可以用人体球蛋白。
3.5有慢性副鼻窦炎、齿龈炎和扁桃体炎者，应同时给予积极治。
4手术治疗
反复发作的大咯血，肺部感染经长期内科治疗效果不佳，病变不超过2个肺叶，无严重心、肺功能损害者，可考虑手术切除。
4.1手术适应证
(1)病变局限、有明显症状，或肺部反复感染，这是主要的适应证，可以彻底切除病变肺组织，取得良好效果。
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(2)双侧均有病变，一侧严重，对侧很轻，症状主为平自病重一侧，可以切除该侧，术后如对侧病变仍有症状可药物治疗。
(3)双规则都有局限较重病变，如有大咯血等症状，先切除重的一侧，此后如对侧病变稳定，观察及内科治疗，如病变进展，再切除。
(4)大咯血的急症切除。现有支气管动脉栓塞术，大部分可先用此法止血后改为择期手术。原来有支气管造影，病变明确的，在目前的技术水平下，咯血急症切除也可以进行。
4.2手术方案的设计
(1)如为局限性病变，它处正常，可切除一段至全肺，最常切除的是左下叶加舌段，左或右下叶及右中叶。
(2)下叶基底段有病变，而背段正常的情况不少见，背段可以保留。但基底段即使未全部波及，一般也不作单个基底段的切除，因段间界限不太清楚，每个基底段的体积又不大，勉强分离，保留的肺功能有限，并发症则明显增加。
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(3)舌上段有时未波及，可单独行舌下段切除。
(4)双侧病变，如都比较局限，患者年轻，一般情况良好的，可以一次同时切除，用前胸双侧前切口或序贯用双侧侧切口手术。如一般情况不允许，先做一侧，对侧过3～6个月后再做，间隔长短根据体力恢复情况而定，个别患者因术侧有并发症或肺功能损害较大，最终可能做不了对侧手术。
4.3术前准备
(1)各种常规化验，特别注意痰培养及药物过敏试验;(2)肺功能、血气、核素、肺灌注检查;(3)改善营养;(4)痰多的给合适抗生素，最好痰量减少至30mL/d以下，痰由脓性变为黏液性时再手术，用药时间可能长至2周以上;(5)痰多的体位引流;(6)呼吸训练及理疗，以改善肺功能;(7)如最近才做支气管造影，用碘油的要待碘油排空再做。
4.4支扩肺切除术后部分有残余症状的原因
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(1)术胶双侧支气管造影，有的分支充盈不佳，未发现，手术未切除干净，残留支扩有症状。
(2)原为双侧病变，只切除重的一侧，较轻的一侧仍有支扩。
(3)一侧部分肺切除后，余肺过度膨胀后支气管扭曲、引流不畅、感染，甚至有新支扩形成。
(4)肺切除后支气管残端留得较长，有分泌物潴留，或因残端有线头刺激，肉芽形成，致咳嗽咯血。
(5)原引起支扩有关因素，如鼻空前未有炎、慢性支气管炎或与免疫有关的缺陷未处理。
4.5外科治疗结果和适应证的选择有很大关系
先例严格的手术病死率<1%，在经验丰富的单位，基本上无手术死亡，术后80%症状消失，15%改善，仍有点症状，5%无改善或恶化。症状改善与手术关系有时很难确定，产生症状的余肺情况，有的术前即已明确，但无法通过手术治疗。
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4.6麻醉及手术有关的一些问题
麻醉最好气管双腔插管，即使术前痰量不多的患者，术间因肺挤压也可能涌出大量脓痰，如单腔插管可能来不及吸出，频频吸痰又影响呼吸换气。咯血患者如在术间咯血，双腔插管可避免血流至对侧，在咯血的定位上也有帮助。当支扩肺的支气管夹住后应该不再有血吸出，如持续有血，要考虑其他部位的出血。
小儿或女性气管较幼年患者无法插双侧管，痰多时考虑采取俯卧位，借助体位排痰。也可用单腔插向一侧，待术间支气管夹住后再退回正气管中，如病变波及胸膜，粘连紧的，其中多有体-肺血管交通支，分离时应注意止血结扎。
参考文献
[1]赵发忠，郭顺林，刘素仪，等.支气管A栓塞术治疗大咯血的疗效分析[J].医学影像学，2003，11：836～838.
[2]李麟荪，刘子德.临床介入治疗学[M].南京：江苏科学技术出版社，1994：309～312.
【收稿日期】 2010-10-24, 百拇医药(赵广林)