妊娠合并宫颈癌12例诊断与治疗
【摘要】 目的探讨妊娠合并宫颈癌的诊断、治疗和预后。方法回顾性分析自2007年至2009年我院收治的12例妊娠合并宫颈癌的临床资料。结果妊娠合并宫颈癌的发生率极低。临床表现多为阴道流液、不规则阴道出血。2例妊娠合并宫颈癌明确诊断的时间分别为术后、产后。手术病理分期:l例IIA期、2例IB期。2例均行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术,例1～2产后宫颈癌术后还追加了体外放疗。结论对所有早孕妇女或孕期阴道出血的患者应常规作阴道窥器检查及宫颈刮片检查,必要时行阴道镜下宫颈活检,及早发现妊娠期宫颈病变及宫颈癌。
【关键词】 妊娠宫颈癌诊断治疗预后
【中图分类号】 R737.33【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0057-02
宫颈癌至今仍是妇女最常见的生殖道恶性肿瘤,近年来发病有年轻化的趋势。特别是妊娠期妇女发生宫颈癌的几率不断升高,此作为官颈癌的一种特殊类型,在诊断、治疗上相对于普通的宫颈癌有其特殊性,尤其该病的早期诊断应引起临床医师的足够重视。现结合我院经治的妊娠合并宫颈癌患者的临床资料,对诊断、治疗进行讨论分析。并对其2例病例,现报道如下。
, 百拇医药
1临床资料
1.1病例1
25岁,农民,孕1产1。产后4个月恶露不净、消瘦,于2007年8月7日由基层医院转来。门诊检查发现宫颈硬结及左穹窿明显增厚、固定,宫颈出血,疑宫颈癌收入院。患者24岁结婚,婚后即停经,妊娠反应明显,40余天即诊为早孕。孕期经过顺利,按期检查,除白带增多,无不规则阴道出血及性交出血。4个月前在当地医院足月顺产1男婴,重2900g,发育正常,产后3d出院。恶露断续不净,时多时少,有时为鲜血。授奶。在当地医院门诊多次应用子宫收缩剂,止血药等均无效。近1个月余纳差,消瘦,下腹坠痛,大便不畅,并有低热,曾用抗炎、补血剂等均无效。日前至当地医院复查妇科,疑盆腔炎或肿瘤转来我院。既往史及月经史无特殊。
1.1.1体检神清,消瘦,苍白,心肺正常。腹软平坦,左下腹深压痛,未及包块。妇科检查:外阴发育正常;阴道通畅,咖啡色血液,量中,有臭味;宫颈肥大,直径约5cm,右侧光滑,宫颈外口横裂至左穹窿,左唇轻度外翻、溃烂,约3cm×2cm,微凹入,触之感觉较硬。左穹窿增厚,固定,直达左盆壁及闭孔,连成一片,硬如坚石,主、骶韧带已分不清。右附件稍增厚。子宫正常大小,略可活动,中位。
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1.1.2宫颈活检鳞状上皮细胞癌。
1.1.3临床经过入院后鉴于癌肿已属III期,一般情况较差,给予支持及放射治疗。因反应大,断续放疗达6个月之久。局部癌块稍缩小,但溃烂不愈。于9个月后死亡。
1.2病例2
35岁,孕3产1。农民。停经36周,腹隐痛3h于2009年1月23日21时急诊入院。于停经40余天行尿妊娠试验、B超检查,诊断为早期妊娠。孕期反应轻微,无自觉不适;按期孕检,多次B超检查胎儿均发育正常,但孕期从未行阴道检查。一向白带多、臭,未加注意。孕期在当地卫生院检查3次均为臀位,曾作膝胸位均未纠正。过去史无特殊。月经正常,白带多、臭,外阴痒,无阴道接触性出血。
1.2.1体检T36.8℃,P80次/min,R20次/min,BP124/78mmHg,一般情况良好,稍瘦,神清,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,妊娠腹,宫高30cm,臀先露,ls,未入盆,宫缩不规则、弱,胎心140次/min,患者惧怕阴道窥器检查可能引起早产拒做内诊检查。
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1.2.2临床经过入院后因宫缩稀疏,未再作阴道或肛门检查,征求患者和家属意见,予抑宫缩促胎肺成熟等治疗。1月24日6时忽从阴道流出鲜血约100多毫升。为排除前置胎盘及其它流血原因,在严格消毒情况下作阴道检查发现:阴道血染,弹性可,黏膜光滑,穹窿部存在,弹性可。宫颈增粗,直径约5～6cm,后唇糜烂、质硬,见活动性出血,宫旁、骶韧带、主韧带柔软。辅助检查:血常规:RBC3.5×1012/L,Hb99g/L,WBC9.0×109/L,PLT271×109/L。宫颈活检病理报告:宫颈中分化鳞状细胞癌。入院诊断:(1)36周妊娠,先兆早产;(2)宫颈鳞状细胞癌I期。经抑宫缩促胎肺成熟止血支持治疗3d后,患者一般情况好,在全麻下行宫体部剖富取胎术+广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术,顺利取出一正常女婴,体重2450g。术后病理报告:浸润性宫颈高一中分化鳞状细胞癌,宫体、阴道残端、双附件、宫旁切缘、盆腔淋巴结未见癌转移。术后分期:子宫颈癌Ib期,术后10d出院。随访至今,未见癌转移。
2讨论
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2.1诊断分析
宫颈癌发现的迟与早,预后有生与死的差别。因此妇产科医生应争取对病人作出早期诊断,及早冶疗。临床症状:与非妊娠相同,主要表现为阴道不规则流血和流水,但由于患者处于妊娠或产后,常常只考虑到产科原因的出血,而忽视了宫颈病变的因素,特别是在妊娠期怕流产,患者拒绝做阴道检查,医师的忽略而延误诊断,使得大部分病例在产后1年内才得以确诊的主要原因。故对妊娠期出现的阴道流血或分泌物增多均应行阴道窥器检查。
2.2处理原则
治疗原则与非妊娠期一样,主要根据临床分期,但妊娠合并宫颈癌的处理较非妊娠状态要为复杂,需要考虑到如孕周、患者对孩子的要求程度等问题,还要求医院的医疗条件,如妇科肿瘤、新生儿等技术力量。
(1)妊娠期1例IIA期处理原则一延期治疗:妊娠期宫颈细胞学变化可于产后6周恢复正常,对于1例IIA期的孕妇,可暂不做治疗;需定期做细胞学检查及阴道镜随访;严密观察下至足月分娩;产后6周复查,仍为CINI或II,按非孕期处理。
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(2)妊娠期1例IIA期处理原则:根据妊娠周数,患者对胎儿要求的迫切程度决定,原则上不必终止妊娠,也不需任何治疗,让胎儿成熟是安全的,需密切随诊。足月妊娠时行剖宫产结束分娩,产后6～8周,如细胞学检查和活检仍为2例IB期,则按非孕期2例IB期进行治疗;根据患者意愿,也可先终止妊娠,进行宫颈锥切。治愈后再妊娠。妊娠期原位癌的病例,对要求生育者,可继续妊娠,严密随访,选择性剖宫产。产后6周行阴道镜检查及组织活检是确诊宫颈癌的最终方法。对有异常阴道镜图像者应行活检。但妊娠期宫颈充血,活检易出血,应延长活检部位压迫止血时间。活检时应注意以下问题:①早期宫颈癌应在阴道镜下对可疑或异常血管和上皮部位定位取材,可提高活检阳性率。但不可过深、过广;②无阴道镜条件下,应做碘试验,异常细胞不含糖元而不着色;③妊娠期CIN:CIN在妊娠期可发生变化。由于妊娠可能由于激素原因或机体代谢增强使CIN出现进展。国外报道经阴道镜和病理活检证实为CINII和III级的孕妇随访,有7%的CINII进展为CINIII,25%CINII和30%CINIII保持稳定不变,未发现进展为癌的病例。在妊娠期对CIN的诊断必将带来处理的问题,妊娠期是否需要处理和选择治疗时机十分重要。
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近年来宫颈癌发病有年轻化趋势,因此妊娠合并宫颈癌势必有增多趋势,但因妊娠这一特殊的生理状态,容易延迟和错误诊断,影响患者预后。由于它同时涉及到母亲和胎儿的预后,如何把握既保证新生儿安全降临,又不影响患者的治疗效果是临床医生很棘手的问题,所以,子宫颈癌合并妊娠较非妊娠期子宫颈癌相比是很难处理的。加强妊娠期子宫颈异常病变的筛选工作和孕产妇健康保健意识,以获得最早的疾病诊断及最佳的治疗效果。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:397～400.
[2]张忠福,李辉.宫颈癌合并妊娠的诊断与治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):395.
[3]李辉,关洪波,李树连,等.宫颈癌合并妊娠8例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(8):501.
【收稿日期】 2011-03-16, 百拇医药(杨家利)
【关键词】 妊娠宫颈癌诊断治疗预后
【中图分类号】 R737.33【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0057-02
宫颈癌至今仍是妇女最常见的生殖道恶性肿瘤,近年来发病有年轻化的趋势。特别是妊娠期妇女发生宫颈癌的几率不断升高,此作为官颈癌的一种特殊类型,在诊断、治疗上相对于普通的宫颈癌有其特殊性,尤其该病的早期诊断应引起临床医师的足够重视。现结合我院经治的妊娠合并宫颈癌患者的临床资料,对诊断、治疗进行讨论分析。并对其2例病例,现报道如下。
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1临床资料
1.1病例1
25岁,农民,孕1产1。产后4个月恶露不净、消瘦,于2007年8月7日由基层医院转来。门诊检查发现宫颈硬结及左穹窿明显增厚、固定,宫颈出血,疑宫颈癌收入院。患者24岁结婚,婚后即停经,妊娠反应明显,40余天即诊为早孕。孕期经过顺利,按期检查,除白带增多,无不规则阴道出血及性交出血。4个月前在当地医院足月顺产1男婴,重2900g,发育正常,产后3d出院。恶露断续不净,时多时少,有时为鲜血。授奶。在当地医院门诊多次应用子宫收缩剂,止血药等均无效。近1个月余纳差,消瘦,下腹坠痛,大便不畅,并有低热,曾用抗炎、补血剂等均无效。日前至当地医院复查妇科,疑盆腔炎或肿瘤转来我院。既往史及月经史无特殊。
1.1.1体检神清,消瘦,苍白,心肺正常。腹软平坦,左下腹深压痛,未及包块。妇科检查:外阴发育正常;阴道通畅,咖啡色血液,量中,有臭味;宫颈肥大,直径约5cm,右侧光滑,宫颈外口横裂至左穹窿,左唇轻度外翻、溃烂,约3cm×2cm,微凹入,触之感觉较硬。左穹窿增厚,固定,直达左盆壁及闭孔,连成一片,硬如坚石,主、骶韧带已分不清。右附件稍增厚。子宫正常大小,略可活动,中位。
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1.1.2宫颈活检鳞状上皮细胞癌。
1.1.3临床经过入院后鉴于癌肿已属III期,一般情况较差,给予支持及放射治疗。因反应大,断续放疗达6个月之久。局部癌块稍缩小,但溃烂不愈。于9个月后死亡。
1.2病例2
35岁,孕3产1。农民。停经36周,腹隐痛3h于2009年1月23日21时急诊入院。于停经40余天行尿妊娠试验、B超检查,诊断为早期妊娠。孕期反应轻微,无自觉不适;按期孕检,多次B超检查胎儿均发育正常,但孕期从未行阴道检查。一向白带多、臭,未加注意。孕期在当地卫生院检查3次均为臀位,曾作膝胸位均未纠正。过去史无特殊。月经正常,白带多、臭,外阴痒,无阴道接触性出血。
1.2.1体检T36.8℃,P80次/min,R20次/min,BP124/78mmHg,一般情况良好,稍瘦,神清,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,妊娠腹,宫高30cm,臀先露,ls,未入盆,宫缩不规则、弱,胎心140次/min,患者惧怕阴道窥器检查可能引起早产拒做内诊检查。
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1.2.2临床经过入院后因宫缩稀疏,未再作阴道或肛门检查,征求患者和家属意见,予抑宫缩促胎肺成熟等治疗。1月24日6时忽从阴道流出鲜血约100多毫升。为排除前置胎盘及其它流血原因,在严格消毒情况下作阴道检查发现:阴道血染,弹性可,黏膜光滑,穹窿部存在,弹性可。宫颈增粗,直径约5～6cm,后唇糜烂、质硬,见活动性出血,宫旁、骶韧带、主韧带柔软。辅助检查:血常规:RBC3.5×1012/L,Hb99g/L,WBC9.0×109/L,PLT271×109/L。宫颈活检病理报告:宫颈中分化鳞状细胞癌。入院诊断:(1)36周妊娠,先兆早产;(2)宫颈鳞状细胞癌I期。经抑宫缩促胎肺成熟止血支持治疗3d后,患者一般情况好,在全麻下行宫体部剖富取胎术+广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术,顺利取出一正常女婴,体重2450g。术后病理报告:浸润性宫颈高一中分化鳞状细胞癌,宫体、阴道残端、双附件、宫旁切缘、盆腔淋巴结未见癌转移。术后分期:子宫颈癌Ib期,术后10d出院。随访至今,未见癌转移。
2讨论
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2.1诊断分析
宫颈癌发现的迟与早,预后有生与死的差别。因此妇产科医生应争取对病人作出早期诊断,及早冶疗。临床症状:与非妊娠相同,主要表现为阴道不规则流血和流水,但由于患者处于妊娠或产后,常常只考虑到产科原因的出血,而忽视了宫颈病变的因素,特别是在妊娠期怕流产,患者拒绝做阴道检查,医师的忽略而延误诊断,使得大部分病例在产后1年内才得以确诊的主要原因。故对妊娠期出现的阴道流血或分泌物增多均应行阴道窥器检查。
2.2处理原则
治疗原则与非妊娠期一样,主要根据临床分期,但妊娠合并宫颈癌的处理较非妊娠状态要为复杂,需要考虑到如孕周、患者对孩子的要求程度等问题,还要求医院的医疗条件,如妇科肿瘤、新生儿等技术力量。
(1)妊娠期1例IIA期处理原则一延期治疗:妊娠期宫颈细胞学变化可于产后6周恢复正常,对于1例IIA期的孕妇,可暂不做治疗;需定期做细胞学检查及阴道镜随访;严密观察下至足月分娩;产后6周复查,仍为CINI或II,按非孕期处理。
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(2)妊娠期1例IIA期处理原则:根据妊娠周数,患者对胎儿要求的迫切程度决定,原则上不必终止妊娠,也不需任何治疗,让胎儿成熟是安全的,需密切随诊。足月妊娠时行剖宫产结束分娩,产后6～8周,如细胞学检查和活检仍为2例IB期,则按非孕期2例IB期进行治疗;根据患者意愿,也可先终止妊娠,进行宫颈锥切。治愈后再妊娠。妊娠期原位癌的病例,对要求生育者,可继续妊娠,严密随访,选择性剖宫产。产后6周行阴道镜检查及组织活检是确诊宫颈癌的最终方法。对有异常阴道镜图像者应行活检。但妊娠期宫颈充血,活检易出血,应延长活检部位压迫止血时间。活检时应注意以下问题:①早期宫颈癌应在阴道镜下对可疑或异常血管和上皮部位定位取材,可提高活检阳性率。但不可过深、过广;②无阴道镜条件下,应做碘试验,异常细胞不含糖元而不着色;③妊娠期CIN:CIN在妊娠期可发生变化。由于妊娠可能由于激素原因或机体代谢增强使CIN出现进展。国外报道经阴道镜和病理活检证实为CINII和III级的孕妇随访,有7%的CINII进展为CINIII,25%CINII和30%CINIII保持稳定不变,未发现进展为癌的病例。在妊娠期对CIN的诊断必将带来处理的问题,妊娠期是否需要处理和选择治疗时机十分重要。
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近年来宫颈癌发病有年轻化趋势,因此妊娠合并宫颈癌势必有增多趋势,但因妊娠这一特殊的生理状态,容易延迟和错误诊断,影响患者预后。由于它同时涉及到母亲和胎儿的预后,如何把握既保证新生儿安全降临,又不影响患者的治疗效果是临床医生很棘手的问题,所以,子宫颈癌合并妊娠较非妊娠期子宫颈癌相比是很难处理的。加强妊娠期子宫颈异常病变的筛选工作和孕产妇健康保健意识,以获得最早的疾病诊断及最佳的治疗效果。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:397～400.
[2]张忠福,李辉.宫颈癌合并妊娠的诊断与治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(7):395.
[3]李辉,关洪波,李树连,等.宫颈癌合并妊娠8例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(8):501.
【收稿日期】 2011-03-16, 百拇医药(杨家利)