42例重症手足口病患儿临床分析
【摘要】 目的分析重症手足口病(HFMD)的临床特征,提高重症HFMD患者的治愈率和生存率。方法对42例重症HFMD患儿的临床表现、实验室检查及治疗转归进行回顾性分析。结果重症手足口病的临床特点是多发生于3岁以下患儿,病情进展快,均有体温的异常,烦躁易惊等神经系统的改变;同时可伴有肺出血,高血糖、高血压;血中白细胞及脑脊液可有异常。积极给予甘露醇降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击以及呼吸循环支持治疗,38例患儿临床治愈出院。死亡2例,放弃2例。结论精神差,烦躁易惊,肢体震颤是神经系统的早期改变,心率增快,血压、血糖的改变是病情进展的高危因素。及早识别重症手足口病患儿的高危因素,及时干预治疗能提高患儿的生存率,减少并发症和后遗症,改善生存质量。
【关键词】 重症手足口病患儿临床特征实验室检查
【中图分类号】 R51【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0063-02
, 百拇医药
手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)是由多种肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病,多发生于学龄前期的儿童,尤以3岁以下的婴幼儿发病率最高。主要表现发热、口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末端水疱样皮疹。HFMD患儿多数为轻症,少数患儿可出现无菌性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和心肌炎等,病情进展快,易发生死亡。致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿,多由EV71感染引起。为加深对危重症手足口病患儿临床表现的了解,现将我科收住院的42例HFMD重症患儿临床特点及治疗转归进行分析,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院PICU于2010年3月至2010年9月收住院HFMD重症患儿42例。
1.2诊断标准
, 百拇医药 依据《手足口病诊疗指南》(2010版)重症HFMD诊断标准[1]。
1.3研究方法
查阅相关病案,进行回顾性分析。(1)一般情况:年龄和性别。(2)临床表现:发热,皮疹,神经、呼吸及循环系统临床表现等。(3)辅助检查:外周血WBC计数、血糖、心肌酶谱、脑脊液、影像学及病原学检查等。(4)治疗及转归。
1.4检测试剂
(1)Geneaid公司:Viral Nucleic Acid Extraction Kit II。(2)上海硕世生物科技有限公司:手足口病毒RNA荧光PCR检测试剂盒Jc20302。
2结果
(1)性别、发病年龄。42例危重病例中男30例(71.4%),女12例(28.6%);所有病人年龄均在6个月～5岁,其中,6个月～1岁16例,1～2岁16例,2～4岁8例,4～5岁2例。(2)临床表现。①发热:42例,热程3～9(4.38±2.16)d,其中高热27例,中等度发热12例,低热2例。②皮疹:全部42例患儿均有皮疹;皮疹分布:典型皮疹32例,不典型皮疹10例;皮疹特征:为椭圆形或圆形的斑丘疹或疱疹,皮疹周围有炎性红晕,疱内液体较少;口腔黏膜呈疱疹或小溃疡。③神经系统:精神差42例,惊跳15例,肢体震颤10例,烦躁35例,嗜睡5例,抽搐11例,呕吐22例,头痛5例,颈抵抗16例,眼球震颤3例,肌张力增高20例,肌张力降低5例,肢体无力双膝反射亢进31例,双膝反射减弱3例。④呼吸及循环系统表现:心率明显增快13例,心率减慢2例,血压升高10例,末梢循环不良、毛细血管充盈时间超过3秒21例;呼吸浅快16例,呼吸节律不规则8例,肺水肿2例,肺出血2例。(3)辅助检查。①血常规:外周血白细胞升高10例;白细胞减低5例。②血糖:正常l0例,轻微升高24例,>9mmol/L7例,低血糖1例。③心肌酶谱:肌酸激酶同工酶升高30例,升高1倍以上8例。④脑脊液:CSF检查均异常,白细胞数在14～398×106/L,分类以淋巴细胞增高为主,蛋白增高或正常,糖和氯化物均正常。⑤胸片:42例均行胸部正位片检查,其中12例正常,4例存在肺纹理增粗,8例有肺部感染表现,16例有肺水肿表现,2例有肺出血。⑥病原学检查:所有病例均行咽试子病毒检测,柯萨奇病毒感染6例(14%),EV71感染28例(67%),肠道总病毒感染8例(19%)。(4)治疗及转归:①20%甘露醇1.0g/kg·次静脉注射,Q6h,积极控制颅内高压;②甲基强的松龙10～20mg/kg,静脉点滴,1次/d,抑制炎症反应;③丙种球蛋白1.0g/kg静滴,1次/d,连用2d,中和病毒,有效抑制过度炎症反应;④米力农负荷量50ug/kg,10min静脉滴入,维持量0.5ug/kg·min,维持24～48h,增强心肌收缩力和扩张肺动脉以减轻肺水肿。⑤循环不良时加用静脉滴注生理盐水(20ml/kg)扩充血容量,东莨菪碱0.01～0.1mg/kg,每10～30分钟重复应用1次;⑥严密监测生命体征、动脉血气分析结果,必要时予机械通气。本组病例中治愈38例,放弃治疗2例,死亡2例,死亡2例和放弃治疗2例均为EV71感染危重型病例,合并脑干脑炎和神经源性肺水肿。
, 百拇医药
3讨论
手足口病是由多种肠道病毒感染引起的临床症候群,具有临床表现多样的特点,以婴幼儿发病为主。多数病例临床表现较轻,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数重症病例出现中枢神经系统、呼吸系统损害,引起脑炎、弛缓性麻痹、心肌炎、肺水肿等症状,个别重症患儿病情进展快,可导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种,其中EV71和CoxA16是最主要的2个病原,其重症病例病情复杂、凶险、病死率高,已引起高度重视。近年在我国部分地区出现较大流行,分析原因为由于每隔一段时间未获得免疫儿童数量增加所致,而不是病毒变异所引起[2]。通过对本组重症HFMD研究我们发现重症HFMD的临床特点是3岁以下患儿占多数,均有体温异常,手足皮疹,同时有神经系统受累表现,如精神差、四肢抖动、呼吸节律不齐、走路不稳、颈强、布氏征及巴氏征阳性。根据以上特点,我们认为重症病例早期征象:(1)年龄<3岁;(2)持续高热不退;(3)末梢循环不良;(4)呼吸节律不齐;(5)精神差、呕吐、惊颤;(6)外周血白细胞计数明显增高;(7)高血糖;(8)胸片示肺内病变动态变化较快者。我院的诊治经验发现,医护人员及时的巡诊、监测患儿的生命体征及临床症状的变化,从中甄别出重症者,早期干预治疗,对阻止病情进展具有较好的疗效。研究发现,EV71可感染树突状细胞而激活释放细胞因子、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-12(IL-12)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α),与重症病例发生有关[3],有条件可行相关细胞因子的检测有助早期发现重症病例。二是以对症支持治疗为主的综合治疗措施目前对HFMD无特效抗病毒药物和特效免疫球蛋白,应及时采取对症支持治疗为主的综合治疗措施。Wang等[4]对NPE患者静脉注射丙种球蛋白12～24h后,测定血浆IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-10和IL-13水平明显下降,提示丙种球蛋白有治疗作用。本组均应用了大剂量丙种球蛋白治疗的方法,但其有效性和社会效益的利弊尚有待探讨。应用激素治疗,虽然还有争论,但其所具有抗炎的作用,可减轻脑组织炎症、细胞水肿,治疗早期NPE有一定疗效,短期用药不良反应少。我们对于有心率及呼吸增快、周围循环衰竭、肺水肿患儿积极应用甲泼尼龙冲击治疗,效果显著。米力农有正性肌力作用和血管扩张作用,改善循环衰竭状况,能够促进交感神经调节并降低IL-13的生成。研究发现,应用米力农治疗EV71病毒感染并发的NPE可以减轻交感神经性心动过速,降低IL-13、白细胞计数和血小板计数,降低病死率,促进康复。心肺衰竭患儿需控制液体入量,同时保护其他脏器功能。有进行性呼吸困难,建议气管插管呼吸机辅助呼吸早期使用,可改善肺通气功能,减低病死率。
, 百拇医药
综上所述,重症HFMD表现为在神经系统并发症基础上的多系统损害,病情严重者可导致死亡。因此在临床工作中及早识别重症手足口病患儿的高危因素,正确及时治疗,能提高重症手足口病患者的生存率,减少并发症和后遗症,改善生存质量。
参考文献
[1]手足口病诊疗指南(2010年版).
[2]Iwai M,Masaki A,Hasegawa S,et al.Genetic changes of Coxsackievirus A16 and Enterovirus 71 Isolated from Hand,Foot,and Mouth Disease patients in Toyama,Japan between 1981 and 2007[J].Jpn J Infect Dis,2009,62:254～259.
[3]Lin YW,Wang SW,Tung YY,et al.Enterovirus 71 infection of human dendritic cells[J].Exp Biol Med(Maywood),2009,13.
[4]Wang SM,Lei HY,Huang MC,et al.Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis[J].J Clin Virol,2006,37:47～52.
【收稿日期】 2011-03-16, http://www.100md.com(肖成平 刘辉 肖吉平)
【关键词】 重症手足口病患儿临床特征实验室检查
【中图分类号】 R51【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0063-02
, 百拇医药
手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)是由多种肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病,多发生于学龄前期的儿童,尤以3岁以下的婴幼儿发病率最高。主要表现发热、口腔黏膜溃疡性疱疹及四肢末端水疱样皮疹。HFMD患儿多数为轻症,少数患儿可出现无菌性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和心肌炎等,病情进展快,易发生死亡。致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿,多由EV71感染引起。为加深对危重症手足口病患儿临床表现的了解,现将我科收住院的42例HFMD重症患儿临床特点及治疗转归进行分析,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院PICU于2010年3月至2010年9月收住院HFMD重症患儿42例。
1.2诊断标准
, 百拇医药 依据《手足口病诊疗指南》(2010版)重症HFMD诊断标准[1]。
1.3研究方法
查阅相关病案,进行回顾性分析。(1)一般情况:年龄和性别。(2)临床表现:发热,皮疹,神经、呼吸及循环系统临床表现等。(3)辅助检查:外周血WBC计数、血糖、心肌酶谱、脑脊液、影像学及病原学检查等。(4)治疗及转归。
1.4检测试剂
(1)Geneaid公司:Viral Nucleic Acid Extraction Kit II。(2)上海硕世生物科技有限公司:手足口病毒RNA荧光PCR检测试剂盒Jc20302。
2结果
(1)性别、发病年龄。42例危重病例中男30例(71.4%),女12例(28.6%);所有病人年龄均在6个月～5岁,其中,6个月～1岁16例,1～2岁16例,2～4岁8例,4～5岁2例。(2)临床表现。①发热:42例,热程3～9(4.38±2.16)d,其中高热27例,中等度发热12例,低热2例。②皮疹:全部42例患儿均有皮疹;皮疹分布:典型皮疹32例,不典型皮疹10例;皮疹特征:为椭圆形或圆形的斑丘疹或疱疹,皮疹周围有炎性红晕,疱内液体较少;口腔黏膜呈疱疹或小溃疡。③神经系统:精神差42例,惊跳15例,肢体震颤10例,烦躁35例,嗜睡5例,抽搐11例,呕吐22例,头痛5例,颈抵抗16例,眼球震颤3例,肌张力增高20例,肌张力降低5例,肢体无力双膝反射亢进31例,双膝反射减弱3例。④呼吸及循环系统表现:心率明显增快13例,心率减慢2例,血压升高10例,末梢循环不良、毛细血管充盈时间超过3秒21例;呼吸浅快16例,呼吸节律不规则8例,肺水肿2例,肺出血2例。(3)辅助检查。①血常规:外周血白细胞升高10例;白细胞减低5例。②血糖:正常l0例,轻微升高24例,>9mmol/L7例,低血糖1例。③心肌酶谱:肌酸激酶同工酶升高30例,升高1倍以上8例。④脑脊液:CSF检查均异常,白细胞数在14～398×106/L,分类以淋巴细胞增高为主,蛋白增高或正常,糖和氯化物均正常。⑤胸片:42例均行胸部正位片检查,其中12例正常,4例存在肺纹理增粗,8例有肺部感染表现,16例有肺水肿表现,2例有肺出血。⑥病原学检查:所有病例均行咽试子病毒检测,柯萨奇病毒感染6例(14%),EV71感染28例(67%),肠道总病毒感染8例(19%)。(4)治疗及转归:①20%甘露醇1.0g/kg·次静脉注射,Q6h,积极控制颅内高压;②甲基强的松龙10～20mg/kg,静脉点滴,1次/d,抑制炎症反应;③丙种球蛋白1.0g/kg静滴,1次/d,连用2d,中和病毒,有效抑制过度炎症反应;④米力农负荷量50ug/kg,10min静脉滴入,维持量0.5ug/kg·min,维持24～48h,增强心肌收缩力和扩张肺动脉以减轻肺水肿。⑤循环不良时加用静脉滴注生理盐水(20ml/kg)扩充血容量,东莨菪碱0.01～0.1mg/kg,每10～30分钟重复应用1次;⑥严密监测生命体征、动脉血气分析结果,必要时予机械通气。本组病例中治愈38例,放弃治疗2例,死亡2例,死亡2例和放弃治疗2例均为EV71感染危重型病例,合并脑干脑炎和神经源性肺水肿。
, 百拇医药
3讨论
手足口病是由多种肠道病毒感染引起的临床症候群,具有临床表现多样的特点,以婴幼儿发病为主。多数病例临床表现较轻,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数重症病例出现中枢神经系统、呼吸系统损害,引起脑炎、弛缓性麻痹、心肌炎、肺水肿等症状,个别重症患儿病情进展快,可导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种,其中EV71和CoxA16是最主要的2个病原,其重症病例病情复杂、凶险、病死率高,已引起高度重视。近年在我国部分地区出现较大流行,分析原因为由于每隔一段时间未获得免疫儿童数量增加所致,而不是病毒变异所引起[2]。通过对本组重症HFMD研究我们发现重症HFMD的临床特点是3岁以下患儿占多数,均有体温异常,手足皮疹,同时有神经系统受累表现,如精神差、四肢抖动、呼吸节律不齐、走路不稳、颈强、布氏征及巴氏征阳性。根据以上特点,我们认为重症病例早期征象:(1)年龄<3岁;(2)持续高热不退;(3)末梢循环不良;(4)呼吸节律不齐;(5)精神差、呕吐、惊颤;(6)外周血白细胞计数明显增高;(7)高血糖;(8)胸片示肺内病变动态变化较快者。我院的诊治经验发现,医护人员及时的巡诊、监测患儿的生命体征及临床症状的变化,从中甄别出重症者,早期干预治疗,对阻止病情进展具有较好的疗效。研究发现,EV71可感染树突状细胞而激活释放细胞因子、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-12(IL-12)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α),与重症病例发生有关[3],有条件可行相关细胞因子的检测有助早期发现重症病例。二是以对症支持治疗为主的综合治疗措施目前对HFMD无特效抗病毒药物和特效免疫球蛋白,应及时采取对症支持治疗为主的综合治疗措施。Wang等[4]对NPE患者静脉注射丙种球蛋白12～24h后,测定血浆IFN-γ、IL-6、IL-8、IL-10和IL-13水平明显下降,提示丙种球蛋白有治疗作用。本组均应用了大剂量丙种球蛋白治疗的方法,但其有效性和社会效益的利弊尚有待探讨。应用激素治疗,虽然还有争论,但其所具有抗炎的作用,可减轻脑组织炎症、细胞水肿,治疗早期NPE有一定疗效,短期用药不良反应少。我们对于有心率及呼吸增快、周围循环衰竭、肺水肿患儿积极应用甲泼尼龙冲击治疗,效果显著。米力农有正性肌力作用和血管扩张作用,改善循环衰竭状况,能够促进交感神经调节并降低IL-13的生成。研究发现,应用米力农治疗EV71病毒感染并发的NPE可以减轻交感神经性心动过速,降低IL-13、白细胞计数和血小板计数,降低病死率,促进康复。心肺衰竭患儿需控制液体入量,同时保护其他脏器功能。有进行性呼吸困难,建议气管插管呼吸机辅助呼吸早期使用,可改善肺通气功能,减低病死率。
, 百拇医药
综上所述,重症HFMD表现为在神经系统并发症基础上的多系统损害,病情严重者可导致死亡。因此在临床工作中及早识别重症手足口病患儿的高危因素,正确及时治疗,能提高重症手足口病患者的生存率,减少并发症和后遗症,改善生存质量。
参考文献
[1]手足口病诊疗指南(2010年版).
[2]Iwai M,Masaki A,Hasegawa S,et al.Genetic changes of Coxsackievirus A16 and Enterovirus 71 Isolated from Hand,Foot,and Mouth Disease patients in Toyama,Japan between 1981 and 2007[J].Jpn J Infect Dis,2009,62:254～259.
[3]Lin YW,Wang SW,Tung YY,et al.Enterovirus 71 infection of human dendritic cells[J].Exp Biol Med(Maywood),2009,13.
[4]Wang SM,Lei HY,Huang MC,et al.Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis[J].J Clin Virol,2006,37:47～52.
【收稿日期】 2011-03-16, http://www.100md.com(肖成平 刘辉 肖吉平)
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