基层医院应用疝环充填式无张力疝修补术的体会(附26例报告)
【摘要】 目的总结应用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝26例的临床体会。方法应用美国巴德公司的疝环充填物(网塞)及成型补片对26例各型腹股沟疝进行无张力疝修补术,并对手术方法及时间,术后自主活动能力恢复和切口不适,住院时间和并发症等进行观察。结果与传统疝修补术相比,具有方法简便,损伤小,手术时间短,术后疼痛轻,恢复快,住院时间短,无并发症,无复发的优点。 结论疝环充填物及成型补片与组织相容性好,无排异反应,具有抗感染能力,不失为疝修补的理想材料。该手术具有操作简便,损伤轻微、恢复快等优点,适合基层外科医师运用。
【关键词】 腹股沟疝无张力修补术
【中图分类号】 R69【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0065-02
疝环充填式无张力疝修补术是一种利用生物材料进行无张力疝修补术的新方法。1989年美国Rutkow医生首次实施这种手术,至今已在欧美广泛开展,我国也已普遍推广。我院於1998年10月至2006年10月对26例腹股沟疝患者进行了疝环充填式无张力疝修补术,现将应用该项技术在基层医院实施疝修补术的体会介绍如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
26例均为男性,年龄20～71岁,平均56岁。单侧腹股沟斜疝22例,腹股沟直疝2例,双侧腹股沟斜疝1例,复发性疝1例,并发有COPD、高血压、糖尿病、前列腺增生症6例。近一半患者有吸烟史。手术中据疝环缺损大小及疝环周围组织光整性,腹股沟管后壁坚实程度分型:Ⅰ型10例;Ⅱ型9例;Ⅲ型6例;Ⅳ型1例(复发疝)[1]。
1.2修补材料
采用美国巴德公司生成的定型产品,包括网状锥形疝环充填物和成型补片,材料由聚丙烯(Marlex)单丝编织的不可吸收材料,具有良好的抗感染力和组织相容性。锥形充填物由8个“花瓣”样结构构成,可根据疝环大小进行修剪。
1.3手术方法
, 百拇医药
26例病人均采用连续硬膜外麻醉。25例切口长4～6cm,1例复发性疝切口长约8cm。腹外斜肌腱切开后分别向上、下两侧分离,其范围与成型补片大小相等稍显宽松。纵行切并钝性分提睾肌,游离精索,切口下方直达耻骨肌腱膜附着耻骨处,将疝囊完全游离到疝囊颈部。小疝囊(纵径在3.5～4.0cm)可不作切开和结扎,直接将疝囊经内环口翻入腹腔。大疝囊在切开回纳疝内容物后,不作高位结扎,於距内环口约4.0cm以“00”丝线贯穿结扎后横断,经内环口翻入腹腔,将锥形充填物填入,使充填物的花瓣平面与疝环在同一水平,与腹横筋膜及周围组织固定4～6针。成型补片置於精索后,将补片上预置的网孔在内环水平处包围精索,平整地置放在腹外斜肌腱膜下的腹横筋膜表面。Ⅰ、Ⅱ型疝可不作固定或以生物蛋白胶固定。Ⅲ、Ⅳ型疝需作固定。成型补片务必覆盖内环、海氏三角及耻骨肌孔。最后於精索前间断缝合被切开的腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。
2结果
手术经过顺利,手术时间30～60min。术后近期活动能力恢复好。术后6～8h自行下床活动,1例复发性疝12h下床活动。病人仅觉切口轻微疼痛,1～2d后恢复,均未使用止痛剂。无腹股沟区紧缩感。术后体温37.2～38℃,2～3d恢复正常。1例伤口1针范围内积液,经穿刺抽液后痊愈。无切口感染。1例前列腺增生病人有尿潴留,经保留导尿后2d恢复自行排尿。随访6个月～5年,26例病人无一例复发。
, 百拇医药
3讨论
美国Bard公司生成的专利定型产品-单丝聚丙烯材料编织的锥形充填物及成型补片,具有良好的组织相容性,不存在排异反应[2～3]具有一定的抗感染能力[2,4]。网片和组织可在数分钟粘合固定,可促进成纤维细胞伸入网片内,增强局部组织的强度,不失为良好的疝修补材料。该技术采用疝囊高位分离后回纳腹腔,然后进行充填和后壁修补的双重加固方式,就使得修补更牢固,且优越于传统张力性疝修补术。克服了分离广泛,损伤机会多,手术时间长,重叠缝合所致的术后切口疼痛明显,下床活动迟,活动能力受限,复发率高的缺点[6]。
开放性无张力疝修补术有3种手术方法:平片修补手术即Lichtenstein手术;疝环充填式无张力疝修补术即Plug mesh hernia repair(即Rutkow手术);巨大补片加强内脏囊手术即GPRVS(giantprosthetic reinforce of the visceral sac)手术[5～6]。本组26例均采用“Rutkow”手术,方便而且使用广泛。
, 百拇医药
4手术操作中的几点体会
(1)疝囊分离时一定要达到真正的高位游离,才能确保疝囊经疝环回纳腹腔和充填物充填达到理想水平。
(2)精索上提睾肌纤维一般不移除。如因成型补片预置的新内环孔需要较细精索时,可在内环水平横行切开,同时移除精索上的脂肪垫(精索脂肪瘤)[5～6]。
(3)网塞的大小及高度必须与内环的大小及内翻疝囊的长度相一致。对Ⅲ、Ⅳ型疝,可行内环处修补1～2针。网塞一般固定在腹横筋膜上,4～6针即可。但在Ⅲ、Ⅳ型疝,多因腹横筋膜无法承受网塞缝线张力,一定要固定在周围坚韧组织上,如腹内斜肌,腹横肌腱弓,反翻韧带,陷窝韧带,腹股沟韧带,腹直肌缘等[4]。
(4)成型补片必须展平置于精索后方的腹横筋膜上,补片钝圆形下界要与耻骨交叠1.0～2.0cm。补片必须覆盖内环、海氏三角及耻骨肌孔,并将其固定在耻骨肌腱膜组织上,补片的下侧缘与上侧缘的固定方法同Lichtenstein手术的补片固定法[1]。
, 百拇医药
(5)对大疝囊的远端的处理分2种情况:①对疝囊刚处皮下环进入阴囊者,以切除为好;②对疝囊已抵达阴囊底部,一般不作切除。对断端经严格止血,敞开,同时用血管钳插入阴囊底部钳夹提出,於底部疝囊壁以电刀切除直径约0.5cm一块,沿疝囊与阴囊肉膜稍作钝性分离,查无出血、渗血后放回原位。残余疝囊内的渗出液可经创口致肉膜、皮下间隙吸收,可防止积液形成囊肿[7]。
参考文献
[1]中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)[J].中国实用外科杂志,2001,21(10):卷首页.
[2]华蕾,韩峰.聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):84.
[3]Shulman AG,Amid PK,Lichtenstein IL.The safety ofmesh repair for primary inguinal hernias:results of 3019operations form five diverse surgical sources[J].Am Surg,1992,58(4):225.
, http://www.100md.com
[4]马颂章,李燕青.疝环充填式无张力疝修补术[J].临床外科杂志,1998,6(4):234.
[5]马颂章.无张力疝修补手术的一些问题[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):67.
[6]唐健雄.从腹股沟解剖谈行腹股沟疝无张力修补术的必要性[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):66.
[7]刘胜利,尹福君.疝环充填式无张力疝修补术的应用[J].中国实用外科杂志,2000,20(12):741.
【收稿日期】 2011-01-02, 百拇医药(金道明 奚华堂)
【关键词】 腹股沟疝无张力修补术
【中图分类号】 R69【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0065-02
疝环充填式无张力疝修补术是一种利用生物材料进行无张力疝修补术的新方法。1989年美国Rutkow医生首次实施这种手术,至今已在欧美广泛开展,我国也已普遍推广。我院於1998年10月至2006年10月对26例腹股沟疝患者进行了疝环充填式无张力疝修补术,现将应用该项技术在基层医院实施疝修补术的体会介绍如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
26例均为男性,年龄20～71岁,平均56岁。单侧腹股沟斜疝22例,腹股沟直疝2例,双侧腹股沟斜疝1例,复发性疝1例,并发有COPD、高血压、糖尿病、前列腺增生症6例。近一半患者有吸烟史。手术中据疝环缺损大小及疝环周围组织光整性,腹股沟管后壁坚实程度分型:Ⅰ型10例;Ⅱ型9例;Ⅲ型6例;Ⅳ型1例(复发疝)[1]。
1.2修补材料
采用美国巴德公司生成的定型产品,包括网状锥形疝环充填物和成型补片,材料由聚丙烯(Marlex)单丝编织的不可吸收材料,具有良好的抗感染力和组织相容性。锥形充填物由8个“花瓣”样结构构成,可根据疝环大小进行修剪。
1.3手术方法
, 百拇医药
26例病人均采用连续硬膜外麻醉。25例切口长4～6cm,1例复发性疝切口长约8cm。腹外斜肌腱切开后分别向上、下两侧分离,其范围与成型补片大小相等稍显宽松。纵行切并钝性分提睾肌,游离精索,切口下方直达耻骨肌腱膜附着耻骨处,将疝囊完全游离到疝囊颈部。小疝囊(纵径在3.5～4.0cm)可不作切开和结扎,直接将疝囊经内环口翻入腹腔。大疝囊在切开回纳疝内容物后,不作高位结扎,於距内环口约4.0cm以“00”丝线贯穿结扎后横断,经内环口翻入腹腔,将锥形充填物填入,使充填物的花瓣平面与疝环在同一水平,与腹横筋膜及周围组织固定4～6针。成型补片置於精索后,将补片上预置的网孔在内环水平处包围精索,平整地置放在腹外斜肌腱膜下的腹横筋膜表面。Ⅰ、Ⅱ型疝可不作固定或以生物蛋白胶固定。Ⅲ、Ⅳ型疝需作固定。成型补片务必覆盖内环、海氏三角及耻骨肌孔。最后於精索前间断缝合被切开的腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。
2结果
手术经过顺利,手术时间30～60min。术后近期活动能力恢复好。术后6～8h自行下床活动,1例复发性疝12h下床活动。病人仅觉切口轻微疼痛,1～2d后恢复,均未使用止痛剂。无腹股沟区紧缩感。术后体温37.2～38℃,2～3d恢复正常。1例伤口1针范围内积液,经穿刺抽液后痊愈。无切口感染。1例前列腺增生病人有尿潴留,经保留导尿后2d恢复自行排尿。随访6个月～5年,26例病人无一例复发。
, 百拇医药
3讨论
美国Bard公司生成的专利定型产品-单丝聚丙烯材料编织的锥形充填物及成型补片,具有良好的组织相容性,不存在排异反应[2～3]具有一定的抗感染能力[2,4]。网片和组织可在数分钟粘合固定,可促进成纤维细胞伸入网片内,增强局部组织的强度,不失为良好的疝修补材料。该技术采用疝囊高位分离后回纳腹腔,然后进行充填和后壁修补的双重加固方式,就使得修补更牢固,且优越于传统张力性疝修补术。克服了分离广泛,损伤机会多,手术时间长,重叠缝合所致的术后切口疼痛明显,下床活动迟,活动能力受限,复发率高的缺点[6]。
开放性无张力疝修补术有3种手术方法:平片修补手术即Lichtenstein手术;疝环充填式无张力疝修补术即Plug mesh hernia repair(即Rutkow手术);巨大补片加强内脏囊手术即GPRVS(giantprosthetic reinforce of the visceral sac)手术[5～6]。本组26例均采用“Rutkow”手术,方便而且使用广泛。
, 百拇医药
4手术操作中的几点体会
(1)疝囊分离时一定要达到真正的高位游离,才能确保疝囊经疝环回纳腹腔和充填物充填达到理想水平。
(2)精索上提睾肌纤维一般不移除。如因成型补片预置的新内环孔需要较细精索时,可在内环水平横行切开,同时移除精索上的脂肪垫(精索脂肪瘤)[5～6]。
(3)网塞的大小及高度必须与内环的大小及内翻疝囊的长度相一致。对Ⅲ、Ⅳ型疝,可行内环处修补1～2针。网塞一般固定在腹横筋膜上,4～6针即可。但在Ⅲ、Ⅳ型疝,多因腹横筋膜无法承受网塞缝线张力,一定要固定在周围坚韧组织上,如腹内斜肌,腹横肌腱弓,反翻韧带,陷窝韧带,腹股沟韧带,腹直肌缘等[4]。
(4)成型补片必须展平置于精索后方的腹横筋膜上,补片钝圆形下界要与耻骨交叠1.0～2.0cm。补片必须覆盖内环、海氏三角及耻骨肌孔,并将其固定在耻骨肌腱膜组织上,补片的下侧缘与上侧缘的固定方法同Lichtenstein手术的补片固定法[1]。
, 百拇医药
(5)对大疝囊的远端的处理分2种情况:①对疝囊刚处皮下环进入阴囊者,以切除为好;②对疝囊已抵达阴囊底部,一般不作切除。对断端经严格止血,敞开,同时用血管钳插入阴囊底部钳夹提出,於底部疝囊壁以电刀切除直径约0.5cm一块,沿疝囊与阴囊肉膜稍作钝性分离,查无出血、渗血后放回原位。残余疝囊内的渗出液可经创口致肉膜、皮下间隙吸收,可防止积液形成囊肿[7]。
参考文献
[1]中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)[J].中国实用外科杂志,2001,21(10):卷首页.
[2]华蕾,韩峰.聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):84.
[3]Shulman AG,Amid PK,Lichtenstein IL.The safety ofmesh repair for primary inguinal hernias:results of 3019operations form five diverse surgical sources[J].Am Surg,1992,58(4):225.
, http://www.100md.com
[4]马颂章,李燕青.疝环充填式无张力疝修补术[J].临床外科杂志,1998,6(4):234.
[5]马颂章.无张力疝修补手术的一些问题[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):67.
[6]唐健雄.从腹股沟解剖谈行腹股沟疝无张力修补术的必要性[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):66.
[7]刘胜利,尹福君.疝环充填式无张力疝修补术的应用[J].中国实用外科杂志,2000,20(12):741.
【收稿日期】 2011-01-02, 百拇医药(金道明 奚华堂)