肥胖相关性肾病临床表现及诊治进展
【摘要】 在如今这个经济繁荣的社会中,随着人们生活水平的不断提高提高,肥胖症已是卫生部门的一个突出问题。肥胖不仅仅是高血压、高血脂、心脏血管病、糖尿病的因素之一。也是肾病并发症的一种。因此由肥胖症引发的肥胖患者出现大量蛋白尿后,就开始有了不断的相关报道,证实肥胖引发的肾伤害等的病例。本文结合其临床表现诊断治疗作一个阐述。
【关键词】 肥胖相关性肾病临床表现诊断治疗
【中图分类号】 R692【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0069-02
肥胖是指体重指数(BMI,即体重kg与身高m平方之比)超过28的一种疾病状态。肥胖是当代发病率日益增高的一个流行病,它不仅仅是睡眠呼吸暂停综合征、高血压、高血脂、心脏血管病、糖尿病的高危因素,还可直接导致肾损害即称为肥胖相关性肾病(obesity-related glomerulopathy,ORG)[1]。本文对肥胖相关性肾病临床表现及其诊治进展进行了综述,现报道如下。
, 百拇医药
1临床表现
ORG多见于成年肥胖患者,老年及儿童肥胖者也可发生,男性多于女性。肾损害发病隐匿,早期仅表现为肾小球滤过率增高及微量白蛋白尿。肾病患者有以下特点需考虑本病:(1)肥胖,BMI≥28kg/m2和或男性腰围≥85cm,女性腰围≥80cm[2]。(2)少到中等量蛋白尿,且以中分子蛋白质为主或即使有大量蛋白尿而无明显低蛋白血症和水肿等。(3)肾脏体积增大,肾小球滤过率增高。(4)肾活检表现为肾小球体积普遍增大,或伴有FSGS病变[3]。(5)无明确糖尿病。
2鉴别诊断
ORG并无特征性的临床表现和肾活检病理改变,因此需综合临床、实验室检查和肾活检病理,并除外其他原因造成。所以必须通过对肥胖患者进行血液检查、血常规、肝、肾功能、血脂检验、快速血糖仪测定空腹血糖、糖耐量的各项检测,同时行空腹血游离胰岛素浓度检查,计算胰岛素抵抗指数HOMA-IR,空腹血糖浓度、空腹血胰岛素浓度以及尿液检查等检验结果加以诊断。这需要各项检验相结合。随着生活方式的改变和肾脏病诊断水平的不断提高,我国的肾脏病谱出现了一些变化,继发性肾脏病尤其是代谢性肾脏病发病率有所提高,原发性肾小球肾炎的发病率比例相对下降。所以肥胖相关性肾病需与下列疾病相鉴别。
, 百拇医药
2.1特发性FSGS(I-FSGS)
当肥胖患者肾活检表现为FSGS样病变时需与I-FSGS相鉴别。临床角度而言,I-FSGS起病年龄较轻,在我国类似的相关报道中,肥胖相关性肾病患者年龄段为31～40岁,发病率最高(43.90%),通常男性的发病率占多数。通常发病的患者是由于肾小球的“三高”、脂代谢紊乱、高盐摄入和肾小管纳处理的改变和肥胖的本身导致肾脏生理结构改变。肾病综合征更为严重,低蛋自血症及浮肿较为突出,动脉粥样硬化更严重,较快进展至肾功能不全[4]。
2.2糖尿病肾病(DN)
ORG可出现与早期糖尿病相似的临床和病理改变如肾脏增大、GFR增高、白蛋白尿,二者容易混淆。尿检多为小～中等量的蛋白尿,最初患者ORG检验为微量白蛋白尿(52%)低白蛋白血症及肾病综合征的发生率低的原因可能与足突细胞损伤的严重程度、蛋白尿出现速度、蛋白尿的严重程度及选择性、小管重吸收及分解滤过蛋白的能力等因素有关。血脂异常多为单纯的甘油三脂升高最多,占100%。检验结果表明的显性蛋白尿或大量蛋白尿(48%),肥胖患者存在明显的高胰岛素血症、瘦素水平增高、交感神经系统激活,可以活化RASHJ。活化的RAS系统带来血管紧张素Ⅱ的产生增加,通过血流动力学和非血流动力学两条途径,更进一步加重了肾脏损害。因此,严密检测空腹血糖、餐后2h血糖、葡萄糖耐量、糖化血红蛋白等有助于两者的鉴别。
, 百拇医药
2.3继发性FSGS
因肥胖和高血压常同时出现,也会出现蛋白尿和肾功改变。但超过10年以上的高血压病史,肾小管损害的临床表现(夜尿增多、尿浓缩功能减退)眼底的改变彩超提示心脏和肾脏以及肾动脉的改变、肾单位减少(如肾单位稀少巨大症、肾脏发育不良、返流性肾病、孤立肾等)、镰状细胞病、HIV或海洛因相关性肾病等均可引起FSGS,根据原发病特征可以作出鉴别[5]。
2.4良性高血压肾硬化
肥胖与高血压常共存,良性高血压肾硬化可以出现蛋白尿或肾功能不全,两者应注意鉴别。
3临床治疗
临床治疗ORG应采取综合手段,主要包括减轻体重是最有效的途径。通过检测减肥体重前后肾血浆流量(RFP)和肾小球滤过率(GFR)以及蛋白排泄率,证实早期的体重控制是有效的途径控制其进展、纠正胰岛素抵抗、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等,不应使用激素和免疫抑制剂。
, 百拇医药
3.1减轻体重是最有效的治疗方法
降低体重可以降低肾小球高滤过,改善基膜功能,降低血浆肾素和醛固酮水平从而减轻肾小球损伤。具体措施包括饮食控制(低热卡、低脂肪)、适量运动以及培养良好的生活方式,达到目标体重。减肥无效者可以通过药物及手术来达到减轻体重的目的。
3.2血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
ACEI和ARB除了通过降低肾小球内高压力高滤过状态降低蛋白尿的排除外,还可通过其他机制直接减少尿蛋白排泄。最近也有报道单独及联合应用贝那普利及厄贝沙坦对肥胖Zucker大鼠进行治疗,结果两药联合治疗疗效显著优于单药治疗。因此对于此类药物能否改善肾小球硬化并阻制其向ESRD发展还需要长期的临床观察。
3.3胰岛素增敏剂
, http://www.100md.com 由于胰岛素抵抗在ORG发病中占有重要位置。因此使用噻唑烷二酮类化合物如罗格列酮可改善胰岛β细胞功能、胰岛素抵抗及相关的代谢紊乱,理论上对ORG的治疗有效,但长期使用这类药物的副作用较多。中药大黄有效成分大黄酸能明显改善胰岛素抵抗和脂质代谢,有很好的临床应用前景。
3.4其他
如他汀类调脂药和抗瘦素受体抗体。肥胖患者通常伴有高脂血症、高尿酸血症、胰岛素抵抗综合征、糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征等,ORG的治疗首先强调的是减轻体重,这些因素均会促进ORG的进展,ACEI以及ARB胰岛素增敏剂等药物使用尚需要随机对照循证医学研究。应当积极控制与治疗。
参考文献
[1]沈雯雯,刘志红,陈慧梅,等.肥胖相关性肾病:体重指数与蛋白尿的关系[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18(6):504～513.
, 百拇医药
[2]胡伟新.肥胖相关性肾病的治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14(4):339～340.
[3]胡伟新.肥胖相关性肾病的诊断与治疗[J].医师进修杂志,2005,28(17):7～9.
[4]张建江,易著文,杨华彬.肥胖相关性肾病的诊断[J].实用儿科临床杂志,2006,21(5):316～317.
[5]张浩,宋立群.肥胖相关性肾病的临床表现及诊治[J].中国全科医学,2008,11(6):494～495.
【收稿日期】 2011-02-28, 百拇医药(崔秀娴 国春玲 潘淑杰)
【关键词】 肥胖相关性肾病临床表现诊断治疗
【中图分类号】 R692【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0069-02
肥胖是指体重指数(BMI,即体重kg与身高m平方之比)超过28的一种疾病状态。肥胖是当代发病率日益增高的一个流行病,它不仅仅是睡眠呼吸暂停综合征、高血压、高血脂、心脏血管病、糖尿病的高危因素,还可直接导致肾损害即称为肥胖相关性肾病(obesity-related glomerulopathy,ORG)[1]。本文对肥胖相关性肾病临床表现及其诊治进展进行了综述,现报道如下。
, 百拇医药
1临床表现
ORG多见于成年肥胖患者,老年及儿童肥胖者也可发生,男性多于女性。肾损害发病隐匿,早期仅表现为肾小球滤过率增高及微量白蛋白尿。肾病患者有以下特点需考虑本病:(1)肥胖,BMI≥28kg/m2和或男性腰围≥85cm,女性腰围≥80cm[2]。(2)少到中等量蛋白尿,且以中分子蛋白质为主或即使有大量蛋白尿而无明显低蛋白血症和水肿等。(3)肾脏体积增大,肾小球滤过率增高。(4)肾活检表现为肾小球体积普遍增大,或伴有FSGS病变[3]。(5)无明确糖尿病。
2鉴别诊断
ORG并无特征性的临床表现和肾活检病理改变,因此需综合临床、实验室检查和肾活检病理,并除外其他原因造成。所以必须通过对肥胖患者进行血液检查、血常规、肝、肾功能、血脂检验、快速血糖仪测定空腹血糖、糖耐量的各项检测,同时行空腹血游离胰岛素浓度检查,计算胰岛素抵抗指数HOMA-IR,空腹血糖浓度、空腹血胰岛素浓度以及尿液检查等检验结果加以诊断。这需要各项检验相结合。随着生活方式的改变和肾脏病诊断水平的不断提高,我国的肾脏病谱出现了一些变化,继发性肾脏病尤其是代谢性肾脏病发病率有所提高,原发性肾小球肾炎的发病率比例相对下降。所以肥胖相关性肾病需与下列疾病相鉴别。
, 百拇医药
2.1特发性FSGS(I-FSGS)
当肥胖患者肾活检表现为FSGS样病变时需与I-FSGS相鉴别。临床角度而言,I-FSGS起病年龄较轻,在我国类似的相关报道中,肥胖相关性肾病患者年龄段为31～40岁,发病率最高(43.90%),通常男性的发病率占多数。通常发病的患者是由于肾小球的“三高”、脂代谢紊乱、高盐摄入和肾小管纳处理的改变和肥胖的本身导致肾脏生理结构改变。肾病综合征更为严重,低蛋自血症及浮肿较为突出,动脉粥样硬化更严重,较快进展至肾功能不全[4]。
2.2糖尿病肾病(DN)
ORG可出现与早期糖尿病相似的临床和病理改变如肾脏增大、GFR增高、白蛋白尿,二者容易混淆。尿检多为小～中等量的蛋白尿,最初患者ORG检验为微量白蛋白尿(52%)低白蛋白血症及肾病综合征的发生率低的原因可能与足突细胞损伤的严重程度、蛋白尿出现速度、蛋白尿的严重程度及选择性、小管重吸收及分解滤过蛋白的能力等因素有关。血脂异常多为单纯的甘油三脂升高最多,占100%。检验结果表明的显性蛋白尿或大量蛋白尿(48%),肥胖患者存在明显的高胰岛素血症、瘦素水平增高、交感神经系统激活,可以活化RASHJ。活化的RAS系统带来血管紧张素Ⅱ的产生增加,通过血流动力学和非血流动力学两条途径,更进一步加重了肾脏损害。因此,严密检测空腹血糖、餐后2h血糖、葡萄糖耐量、糖化血红蛋白等有助于两者的鉴别。
, 百拇医药
2.3继发性FSGS
因肥胖和高血压常同时出现,也会出现蛋白尿和肾功改变。但超过10年以上的高血压病史,肾小管损害的临床表现(夜尿增多、尿浓缩功能减退)眼底的改变彩超提示心脏和肾脏以及肾动脉的改变、肾单位减少(如肾单位稀少巨大症、肾脏发育不良、返流性肾病、孤立肾等)、镰状细胞病、HIV或海洛因相关性肾病等均可引起FSGS,根据原发病特征可以作出鉴别[5]。
2.4良性高血压肾硬化
肥胖与高血压常共存,良性高血压肾硬化可以出现蛋白尿或肾功能不全,两者应注意鉴别。
3临床治疗
临床治疗ORG应采取综合手段,主要包括减轻体重是最有效的途径。通过检测减肥体重前后肾血浆流量(RFP)和肾小球滤过率(GFR)以及蛋白排泄率,证实早期的体重控制是有效的途径控制其进展、纠正胰岛素抵抗、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等,不应使用激素和免疫抑制剂。
, 百拇医药
3.1减轻体重是最有效的治疗方法
降低体重可以降低肾小球高滤过,改善基膜功能,降低血浆肾素和醛固酮水平从而减轻肾小球损伤。具体措施包括饮食控制(低热卡、低脂肪)、适量运动以及培养良好的生活方式,达到目标体重。减肥无效者可以通过药物及手术来达到减轻体重的目的。
3.2血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
ACEI和ARB除了通过降低肾小球内高压力高滤过状态降低蛋白尿的排除外,还可通过其他机制直接减少尿蛋白排泄。最近也有报道单独及联合应用贝那普利及厄贝沙坦对肥胖Zucker大鼠进行治疗,结果两药联合治疗疗效显著优于单药治疗。因此对于此类药物能否改善肾小球硬化并阻制其向ESRD发展还需要长期的临床观察。
3.3胰岛素增敏剂
, http://www.100md.com 由于胰岛素抵抗在ORG发病中占有重要位置。因此使用噻唑烷二酮类化合物如罗格列酮可改善胰岛β细胞功能、胰岛素抵抗及相关的代谢紊乱,理论上对ORG的治疗有效,但长期使用这类药物的副作用较多。中药大黄有效成分大黄酸能明显改善胰岛素抵抗和脂质代谢,有很好的临床应用前景。
3.4其他
如他汀类调脂药和抗瘦素受体抗体。肥胖患者通常伴有高脂血症、高尿酸血症、胰岛素抵抗综合征、糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停综合征等,ORG的治疗首先强调的是减轻体重,这些因素均会促进ORG的进展,ACEI以及ARB胰岛素增敏剂等药物使用尚需要随机对照循证医学研究。应当积极控制与治疗。
参考文献
[1]沈雯雯,刘志红,陈慧梅,等.肥胖相关性肾病:体重指数与蛋白尿的关系[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2009,18(6):504～513.
, 百拇医药
[2]胡伟新.肥胖相关性肾病的治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14(4):339～340.
[3]胡伟新.肥胖相关性肾病的诊断与治疗[J].医师进修杂志,2005,28(17):7～9.
[4]张建江,易著文,杨华彬.肥胖相关性肾病的诊断[J].实用儿科临床杂志,2006,21(5):316～317.
[5]张浩,宋立群.肥胖相关性肾病的临床表现及诊治[J].中国全科医学,2008,11(6):494～495.
【收稿日期】 2011-02-28, 百拇医药(崔秀娴 国春玲 潘淑杰)