门诊精神疾病患者治疗难点和问题
【摘要】 精神疾病在门诊治疗存在很多疑难点和问题,门诊医生在治疗精神疾病患者时候药物的选择剂量掌握,依从性、耐受性等都很重要。治疗方法首选非精神科药物;反复发作的患者考虑是否联合用药。所谓难治性的患者回忆既往有效治疗药物或经典和非经典精神科药物配合,必要时可做MECT。在治疗中一定争取家属的支持、患者的配合,增强患者康复的信心这样才能在治疗中保持连贯性,使患者治愈后能保证康复治疗,维持治疗长期性。加强门诊医生的责任心,避免出现药物不良反应,预防患者自行减药停药而导致治疗中断,病情复发或加重。完善病人的治疗方案减少精神疾病的残疾率。
【关键词】 精神疾病门诊就医治疗难点
【中图分类号】 R74【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0187-02
在临床工作中就医首先到门诊,每日均含有很多表现各异的精神疾病患者求治,为治好每一位患者医生天天都面临各种考验。
, 百拇医药
门诊工作有其特殊性,时间短促,资料掌握难全,却要求尽快做出诊疗决策。而药物治疗是目前公认的最为有效的治疗方法,大部分精神疾病患者都需要在门诊进行长期的药物治疗,主要是以精神分裂症为主。如何规范地采用抗精神病药物为主的治疗和及时评估治疗中出现变化以及采取适当的应对措施成为门诊医生治疗中的关键。最为多见的是首发、反复发作,难治性和共病为主的分裂症患者,长期维持和复发预防也是门诊治疗中的难点。
1对象
对来就医的患者应明确是否首发或复发,难治性或共病。是长期维持治疗还是复发预防。(1)目前对首发患者诊断尽量减少用“精神分裂症”这一名称所带来的病耻或治疗抵抗,可用首发精神病性障碍或心理问题来解释能使患者接受,配合医生治疗。但强调应尽早给予规范的抗精神病药治疗。首选新型非典型抗精神病学(氯氮平除外)通常选择单一抗精神病药物足剂量足疗程。即确定选择的药物目标逐渐增至治疗剂量,尽可能服用6～8周的治疗剂量观察临床疗效和耐受性,达到最佳治疗原则,保持两者的平衡。必要时短期配合用苯二氮卓类药物。禁止短时期内频繁换药。初步控制精神症状后有目标的减少并停用苯二氮卓类药物,证实疗效明确,继续原药原剂量的巩固和维持治疗,过早减量或中断治疗。都是导致复发或加重病情的重要原因。如果治疗效果不理想在考虑选择其它结构不同的药物或联合用药增效等。(2)反复发作门诊就医患者：首先明确以往药物治疗的选择,剂量和可能导致复发的原因,尽可能采用以往治疗获得明确疗效的药物足剂量长期治疗。疗效不理想在考虑替换用药选择或联合用药增效的方案。值得门诊医生重视的是,等待充分的疗效常需要更为充分的时间,与患者家属保持良好的沟通和精神科知识的教育。
, 百拇医药
(3)对所谓“难治性患者”对以往用过的药物澄清失败的原因对以前用药的剂量不足,选择不定,依从不好等情况充分评估。再决定是否选择氯氮平,电抽搐治疗或抗精神病联合治疗,耐心观察评估疗效,以达到缓解或改善精神症状作为临床治疗目标。对精神分裂症共病其他躯体疾病应充分了解病情的性质掌握精神病学的种类、剂量、药物间相互作用的特点,采取以安全占主导的治疗剂量。分裂症共病抑郁、焦虑等其他精神疾病的患者应就症状表现,严重难度而定,通常首选SSRIS合用。目前专家共识倾向于相对足量新型非典型抗精神病药长期服用。在门诊工作中,患者及家属在精神疾病缓解后经常提出以下问题,什么时候可以停药？或“不吃药”？临床医生也常在患者症状缓解后不断的减药或停药,而导致患者不断出现反复发病主要因素。这两难问题至今没有好的办法,只有通过医患治疗联盟和精神卫生健康教育来减少复发的可能。
2门诊抗精神病药的选择
非典型抗精神病药已成为治疗首选,单一用药的有效率是40%～60%,远不能满足临床诊疗的要求。所以单一用药还是联合用药成为近年来颇有争议的话题,几乎所有的治疗指南或专家共识都强调单一治疗的重要性,又不能不承认抗精神病联合用药治疗在临床实践的普及性。目前应强调在单一用药治疗优化的基础上,未能获得相应疗效时,可考虑联合用药。在联合用药必须充分考虑药物的不同特点,如高效价与低效价、高选择性DA阻滞剂或5-羟色胺-多巴胺平衡拮抗剂与多受体作用药物,药物间相互作用与不良反应特点,治疗靶症状与药物疗效普遍性等。联合用药还涉及到具体药物的治疗剂量、费用等问题。关键是疗效判定。
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3药物剂量
药物的选择是对患者在门诊治疗中的关键,剂量不足是十分常见的问题,对患者的治疗剂量能充分优化做到相对足剂量。首发病人用药时副作用小、依从性好。根据病期、病程不同而定。首发患者的治疗剂量要低于慢性反复发作的患者、难治性患者可能需要更高的剂量才能获得一定的疗效。必要时经典抗精神病药物合并非经典抗精神病药物或合并作MECT。另外,临床实际使用剂量与说明书上规定剂量存在很大的差别,在符合治疗规范的情况下,如何能采用个体化最佳剂量是一个两难的问题。
4耐受性与依从性问题
抗精神科药长期服用治疗中产生不良的药物反应和耐受性,直接影响到患者长期治疗的依从性和治疗的结果,而且门诊治疗中药物起始量、增量过程,应根据药物的不同药理特性和不良反应特点,采取合适的加药速度幅度,减少病人在治疗初期的拒药或中断治疗的发生,长期康复治疗剂量、药物选择都充分重视患者不良反应,寻求治疗量与耐受性之间最佳治疗效果。如新型非典型抗精神病药物或长效制剂,改善了患者的依从性。同时给予必要的心理健康教育,对康复治疗起着很大的重要性。
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5医患配合家属支持
门诊治疗中,家属对病情的认识配合医生治疗是治疗患者的主要手段,建立良好的医患关系能使患者和家属充满信心避免发生“医源性难治病例”和频繁的更换医院与医生,保持良好的就医环境有助于门诊治疗的连续性,帮助家属和患者心理教育延缓病人的复发达到康复的目的,因此要求门诊医生必须具备规范治疗知识和执行相关治疗指南,确保患者在门诊得到优化治疗。
综上所述,门诊医生在门诊治疗患者中起到很关键作用。患者初发,入院都要过门诊这一关,治愈后巩固治疗康复治疗或维持治疗都离不开门诊,所以门诊医生需要良好医德医风,更需要有强烈的责任心。在保护好自己的前提,完善病人的治疗方案,减少精神疾病的残疾率。
【收稿日期】 2011-03-25, 百拇医药(李梅)
【关键词】 精神疾病门诊就医治疗难点
【中图分类号】 R74【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0187-02
在临床工作中就医首先到门诊,每日均含有很多表现各异的精神疾病患者求治,为治好每一位患者医生天天都面临各种考验。
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门诊工作有其特殊性,时间短促,资料掌握难全,却要求尽快做出诊疗决策。而药物治疗是目前公认的最为有效的治疗方法,大部分精神疾病患者都需要在门诊进行长期的药物治疗,主要是以精神分裂症为主。如何规范地采用抗精神病药物为主的治疗和及时评估治疗中出现变化以及采取适当的应对措施成为门诊医生治疗中的关键。最为多见的是首发、反复发作,难治性和共病为主的分裂症患者,长期维持和复发预防也是门诊治疗中的难点。
1对象
对来就医的患者应明确是否首发或复发,难治性或共病。是长期维持治疗还是复发预防。(1)目前对首发患者诊断尽量减少用“精神分裂症”这一名称所带来的病耻或治疗抵抗,可用首发精神病性障碍或心理问题来解释能使患者接受,配合医生治疗。但强调应尽早给予规范的抗精神病药治疗。首选新型非典型抗精神病学(氯氮平除外)通常选择单一抗精神病药物足剂量足疗程。即确定选择的药物目标逐渐增至治疗剂量,尽可能服用6～8周的治疗剂量观察临床疗效和耐受性,达到最佳治疗原则,保持两者的平衡。必要时短期配合用苯二氮卓类药物。禁止短时期内频繁换药。初步控制精神症状后有目标的减少并停用苯二氮卓类药物,证实疗效明确,继续原药原剂量的巩固和维持治疗,过早减量或中断治疗。都是导致复发或加重病情的重要原因。如果治疗效果不理想在考虑选择其它结构不同的药物或联合用药增效等。(2)反复发作门诊就医患者：首先明确以往药物治疗的选择,剂量和可能导致复发的原因,尽可能采用以往治疗获得明确疗效的药物足剂量长期治疗。疗效不理想在考虑替换用药选择或联合用药增效的方案。值得门诊医生重视的是,等待充分的疗效常需要更为充分的时间,与患者家属保持良好的沟通和精神科知识的教育。
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(3)对所谓“难治性患者”对以往用过的药物澄清失败的原因对以前用药的剂量不足,选择不定,依从不好等情况充分评估。再决定是否选择氯氮平,电抽搐治疗或抗精神病联合治疗,耐心观察评估疗效,以达到缓解或改善精神症状作为临床治疗目标。对精神分裂症共病其他躯体疾病应充分了解病情的性质掌握精神病学的种类、剂量、药物间相互作用的特点,采取以安全占主导的治疗剂量。分裂症共病抑郁、焦虑等其他精神疾病的患者应就症状表现,严重难度而定,通常首选SSRIS合用。目前专家共识倾向于相对足量新型非典型抗精神病药长期服用。在门诊工作中,患者及家属在精神疾病缓解后经常提出以下问题,什么时候可以停药？或“不吃药”？临床医生也常在患者症状缓解后不断的减药或停药,而导致患者不断出现反复发病主要因素。这两难问题至今没有好的办法,只有通过医患治疗联盟和精神卫生健康教育来减少复发的可能。
2门诊抗精神病药的选择
非典型抗精神病药已成为治疗首选,单一用药的有效率是40%～60%,远不能满足临床诊疗的要求。所以单一用药还是联合用药成为近年来颇有争议的话题,几乎所有的治疗指南或专家共识都强调单一治疗的重要性,又不能不承认抗精神病联合用药治疗在临床实践的普及性。目前应强调在单一用药治疗优化的基础上,未能获得相应疗效时,可考虑联合用药。在联合用药必须充分考虑药物的不同特点,如高效价与低效价、高选择性DA阻滞剂或5-羟色胺-多巴胺平衡拮抗剂与多受体作用药物,药物间相互作用与不良反应特点,治疗靶症状与药物疗效普遍性等。联合用药还涉及到具体药物的治疗剂量、费用等问题。关键是疗效判定。
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3药物剂量
药物的选择是对患者在门诊治疗中的关键,剂量不足是十分常见的问题,对患者的治疗剂量能充分优化做到相对足剂量。首发病人用药时副作用小、依从性好。根据病期、病程不同而定。首发患者的治疗剂量要低于慢性反复发作的患者、难治性患者可能需要更高的剂量才能获得一定的疗效。必要时经典抗精神病药物合并非经典抗精神病药物或合并作MECT。另外,临床实际使用剂量与说明书上规定剂量存在很大的差别,在符合治疗规范的情况下,如何能采用个体化最佳剂量是一个两难的问题。
4耐受性与依从性问题
抗精神科药长期服用治疗中产生不良的药物反应和耐受性,直接影响到患者长期治疗的依从性和治疗的结果,而且门诊治疗中药物起始量、增量过程,应根据药物的不同药理特性和不良反应特点,采取合适的加药速度幅度,减少病人在治疗初期的拒药或中断治疗的发生,长期康复治疗剂量、药物选择都充分重视患者不良反应,寻求治疗量与耐受性之间最佳治疗效果。如新型非典型抗精神病药物或长效制剂,改善了患者的依从性。同时给予必要的心理健康教育,对康复治疗起着很大的重要性。
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5医患配合家属支持
门诊治疗中,家属对病情的认识配合医生治疗是治疗患者的主要手段,建立良好的医患关系能使患者和家属充满信心避免发生“医源性难治病例”和频繁的更换医院与医生,保持良好的就医环境有助于门诊治疗的连续性,帮助家属和患者心理教育延缓病人的复发达到康复的目的,因此要求门诊医生必须具备规范治疗知识和执行相关治疗指南,确保患者在门诊得到优化治疗。
综上所述,门诊医生在门诊治疗患者中起到很关键作用。患者初发,入院都要过门诊这一关,治愈后巩固治疗康复治疗或维持治疗都离不开门诊,所以门诊医生需要良好医德医风,更需要有强烈的责任心。在保护好自己的前提,完善病人的治疗方案,减少精神疾病的残疾率。
【收稿日期】 2011-03-25, 百拇医药(李梅)